Formularios MC 200 de la División de Elegibilidad de Medi-Cal
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Los formularios de la División de Elegibilidad de Medi-Cal (MCED, por sus siglas en inglés) se enumeran alfabéticamente a continuación por número de formulario y pueden incluir idiomas alternativos si están disponibles. Los formularios de llenado e impresión en PDF se pueden completar en línea e imprimir en copia impresa para ser firmados y enviados por correo o presentados en persona a un trabajador de elegibilidad para su procesamiento.
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Todos los formularios de Elegibilidad Presuntiva para Mujeres Embarazadas ahora estarán disponibles en nuestro sitio web para proveedores para los siguientes formularios:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285 y MC 286
Formularios MC 200:
- MC 209 (05/12) - Cambios en su cobertura de Medi-Cal durante su embarazo y después de dar a luz
- MC 210 A (09/07) - Suplemento a la Declaración de Hechos para la Cobertura/Restauración Retroactiva
- MC 210 B (05/07) - Suplemento a la Declaración de Hechos (Elegibilidad/Determinación de PICKLE)
- MC 210 PA (05/07) - Declaración de Hechos de la Evaluación de la Propiedad
- MC 210 RV (10/20) - Redeterminación anual de Medi-Cal
- Alt: Árabe , Armenio , Camboyano Chino , Farsi Hindi Hmong, Japonés , Coreano , Laosiano , Semblante , Punjabí Ruso , Español , Tagalo , Tailandés , Ucraniano , Vietnamita
- MC 210 S-C (05/07) - Hijos adicionales (Suplemento a la Declaración de Hechos de Medi-Cal, MC 210) (Eng/SP)
- MC 210 S-E (05/07) - Gastos Educativos del Estudiante (Suplemento a la Declaración de Hechos de Medi-Cal, MC 210)
- MC 210 S-I (09/08) - Verificación de Ingresos en Especie/Vivienda (Suplemento a la Declaración de Hechos MC 210) (Eng/SP)
- MC 210 S-W (05/07) - Historia Profesional y Laboral
- MC 212 (05/07) - Declaración de Residencia de Medi-Cal (Eng/SP)
- MC 214 (05/07) - Información Importante Sobre la Residencia
- MC 215 (05/07) - Solicitud de Retiro y/o Renuncia a la Notificación con Diez Días de Anticipación
- MC 216 (10/20) - Formulario de Renovación Pre-Llenado
- Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, Ucraniano, vietnamita
- MC 217 (10/20) - Formulario de Renovación Pre-Llenado
- Alt: árabe, armenio, camboyano, chino, farsi, hindi, hmong, japonés, coreano, laosiano, mien, punjabi, ruso, español, tagalo, tailandés, ucraniano, vietnamita
- MC 219 (11/15) - Información importante para las personas que solicitan Medi-Cal (letra grande, inglés)
- Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
- MC 220 8pt (06/08) - Autorización para la divulgación de información
- MC 220 14pt (04/08) - Autorización para la divulgación de información (letra grande)
- MC 221 LA (02/14) - Determinación y Transmisión de Discapacidad (Los Ángeles)
- MC 222 LA (02/14) - DDSD Pendiente de Actualización de Información (Los Ángeles)
- MC 223 (10/09) - Declaración Complementaria de Hechos del Solicitante para Medi-Cal
- Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
- MC 223 C (06/11) - Declaración Complementaria de Hechos Solo para Niños Solicitantes de Medi-Cal - Menores de 18 años (MC 223C) Instrucciones
- Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
- MC 224 A (06/07) - Hoja de Trabajo de Reporte de Sobrepago Potencial de Medi-Cal Ingresos u Otra Cobertura de Salud
- MC 224 A-S (05/07) - Hoja de Trabajo Suplementaria de Informes de Sobrepago Potencial de Medi-Cal, Ingresos u Otra Cobertura de Salud
- MC 224 B (06/07) - Hoja de Trabajo de Reporte de Sobrepago Potencial de Medi-Cal - Inelegibilidad Total de la Propiedad o Inelegibilidad para un Nivel Específico de Servicios
- MC 224 B-S (05/07) - Hoja de Trabajo Suplementaria de Reporte de Sobrepago Potencial de Medi-Cal - Inelegibilidad Total de la Propiedad o Inelegibilidad para un Nivel Específico de Servicios
- MC 239 DRA-6 (02/10) - Aviso informativo - No se puede verificar Estados Unidos (EE. UU.) Ciudadanía/Identidad a través de la Administración del Seguro Social
- Alt: árabe, armenio, chino, farsi, hmong, camboyano, coreano, ruso, español, tagalo, vietnamita
- MC 250 (05/07) - Solicitud y Declaración de Hechos para un Niño que No Vive con un Padre o Pariente y para quien una Agencia Pública Está Asumiendo alguna Responsabilidad Financiera
- MC 250 A (12/14) - Solicitud de Medi-Cal para Jóvenes Ex Hogares de Crianza
