رفتن به محتوای اصلی

فرم های MC 200 بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal

بازگشت به صفحه اصلی فرم های MCED

فرم‌های بخش واجد شرایط بودن Medi-Cal (MCED) به ترتیب حروف الفبا در زیر بر اساس شماره فرم فهرست شده‌اند و در صورت وجود ممکن است شامل زبان‌های جایگزین باشد. فرم‌های پرینت و پرینت PDF را می‌توان به صورت آنلاین تکمیل کرد و در نسخه چاپی چاپ کرد تا امضا و پست شود یا شخصاً برای پردازش به یک کارگر واجد شرایط ارسال شود.

به روز رسانی!

همه فرم‌های واجد شرایط بودن احتمالی برای زنان باردار اکنون در وب‌سایت ارائه‌دهنده ما برای فرم(های) زیر در دسترس خواهند بود:

MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286

فرم های MC 200:

MC 209 (05/12) - تغییرات در پوشش Medi-Cal شما در طول بارداری و پس از زایمان

جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

MC 210 A (09/07) - مکمل بیانیه حقایق برای پوشش/بازیابی عطف به ماسبق

جایگزین: اسپانیایی

MC 210 B (05/07) - مکمل بیانیه حقایق (صلاحیت/تعیین PICKLE)

جایگزین: اسپانیایی

MC 210 PA (05/07) - بیانیه حقایق ارزیابی اموال

جایگزین: اسپانیایی

MC 210 RV (10/20) - تعیین مجدد سالانه Medi-Cal

Alt: عربی ، ارمنی ، کامبوج، چینی ها ، فارسی، هندی، همونگ، ژاپنی ، کره ای ، لائوس ، مین ، پنجابی، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی

MC 210 SC (05/07) - کودکان اضافی (مکمل به بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 SE (05/07) - هزینه های آموزشی دانش آموز (ضمیمه بیانیه حقایق Medi-Cal، MC 210)

جایگزین: اسپانیایی

MC 210 SI (09/08) - تأیید صحت غیرمجاز/مسکن (مکمل بیانیه حقایق MC 210) (Eng/Sp)
MC 210 SW (05/07) - سابقه حرفه ای و کاری

جایگزین: اسپانیایی

MC 212 (05/07) - اعلامیه اقامت Medi-Cal (Eng/Sp)
MC 214 (05/07) - اطلاعات مهم در مورد اقامت

جایگزین: اسپانیایی

MC 215 (05/07) - درخواست انصراف و/یا چشم پوشی از اخطار ده روزه

Alt: اسپانیایی (10/07)

MC 216 (10/20) - فرم تمدید از پیش پرجمعیت شده

جایگزین: عربی،ارمنی،کامبوجی،چینی، فارسی،هندی، همونگ،ژاپنی،کره ای، لائوسی،مین، پنجابی،روسی، اسپانیایی،تاگالوگ،تایلندی،اوکراینی، ویتنامی

MC 217 (10/20) - فرم تمدید از پیش پرجمعیت شده

جایگزین: عربی ، ارمنی ، کامبوجی ، چینی ، فارسی ، هندی ، همونگ ، ژاپنی ، کره ای ، لائوسی ، مین ، پنجابی ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، تایلندی ، اوکراینی ، ویتنامی

MC 219 (11/15) - اطلاعات مهم برای افرادی که درخواست Medi-Cal (چاپ بزرگ، Eng) دارند

جایگزین: عربی،ارمنی،چینی،فارسی،همونگ،کامبوجی،کره ای،روسی،اسپانیایی،تاگالوگ،ویتنامی

MC 220 8pt (06/08) - مجوز انتشار اطلاعات

جایگزین: اسپانیایی

MC 220 14pt (04/08) - مجوز انتشار اطلاعات (چاپ بزرگ)

جایگزین: اسپانیایی

MC 221 LA (02/14) - تعیین معلولیت و انتقال (لس آنجلس)

جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

MC 223 C (06/11) - بیانیه تکمیلی حقایق فقط برای متقاضی کودک Medi-Cal - دستورالعمل های زیر 18 سال (MC 223C)

جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

جایگزین: عربی ، ارمنی ، چینی ، فارسی ، همونگ ، کامبوجی ، کره ای ، روسی ، اسپانیایی ، تاگالوگ ، ویتنامی

جایگزین: اسپانیایی

MC 262 (06/07) - تعیین مجدد برای ذینفعان Medi-Cal (مراقبت طولانی مدت در MFBU شخصی)

جایگزین: اسپانیایی

جایگزین: اسپانیایی

MC 274 TB (05/07) - برنامه Medi-Cal Tuberculosis Program

جایگزین: اسپانیایی

آخرین تاریخ اصلاح: 11/5/2025 9:56 AM