Medi-Cal Eligibility Division MC 200フォーム
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Medi-Cal Eligibility Division(MCED)フォームは、フォーム番号ごとにアルファベット順にリストされており、利用可能な場合は別の言語が含まれている場合があります。PDFの記入および印刷フォームは、オンラインで記入し、ハードコピーに印刷して署名し、郵送するか、処理のために適格労働者に直接提出することができます。
更新！
妊娠中の女性のためのすべての推定適格性フォームは、次のフォームについて、プロバイダーのWebサイトで利用できるようになります。
MC 263-SR、MC 264、MC 265、MC 266、MC 267、MC 283、MC 285、MC 286
MC 200フォーム:
- MC 209 (05/12) - 妊娠中および出産後のMedi-Cal補償の変更
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MC 210 A (09/07) - 遡及補償/修復に関する事実の陳述書の補足
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MC 210 B (05/07) - 事実の陳述書の補足 (PICKLE の適格性/決定)
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MC 210 PA (05/07) - 不動産評価書
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MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal Annual Redetermination
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Alt キー: アラビア語 , アルメニア語 , カンボジア人 中国語 , ペルシア語 ヒンディー語 モン族、 日本語 , 韓国語 , ラオスの , 物腰 , パンジャブ語 ロシア語 , スペイン語 , タガログ語 , タイ語 , ウクライナ語 , ベトナム語
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MC 210 S-C (05/07) - 追加の子供 (事実のMedi-Cal Statement of Facts、MC 210の補足) (Eng/sp)
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MC 210 S-E (05/07) - 学生の教育費 (Medi-Cal Statement of Facts, MC 210 の補足)
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MC 210 S-I (09/08) - 現物所得/住宅検証 (MC 210 Statement of Factsの補足) (英語/英語)
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MC 210 S-W (05/07) - 職業と職歴
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MC 212 (05/07) - Medi-Cal Residency Declaration (英語/英語)
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MC 214 (05/07) - 居住地に関する重要な情報
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MC 215 (05/07) - 10日前通知の撤回および/または免除の要請
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MC 216 (10/20) - 事前入力済み更新フォーム
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MC 217 (10/20) - 事前入力済み更新フォーム
- MC 219 (11/15) - Medi-Cal (大活字、英語) をリクエストする人のための重要な情報
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MC 220 8pt (06/08) - 情報公開の許可
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MC 220 14pt (04/08) - 情報公開の許可 (大活字)
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MC 221 LA (02/14) - Disability Determination and Transmittal (ロサンゼルス)
