ទម្រង់ MC 200 ផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal
ត្រឡប់ទៅទំព័រមេទម្រង់ MCED
ទម្រង់បែបបទផ្នែកសិទ្ធិទទួលបាន Medi-Cal (MCED) ត្រូវបានរាយអក្ខរក្រមខាងក្រោមតាមលេខទម្រង់ ហើយអាចរួមបញ្ចូលភាសាជំនួសប្រសិនបើមាន។ ទម្រង់បំពេញ និងបោះពុម្ពជា PDF អាចត្រូវបានបំពេញតាមអ៊ីនធឺណិត ហើយបោះពុម្ពទៅជាច្បាប់ចម្លងរឹង ដើម្បីចុះហត្ថលេខា និងផ្ញើតាមសំបុត្រ ឬបញ្ជូនដោយផ្ទាល់ទៅបុគ្គលិកដែលមានសិទ្ធិសម្រាប់ដំណើរការ។
អាប់ដេត!
ទម្រង់បែបបទសិទ្ធិទទួលបានសន្មតទាំងអស់សម្រាប់ស្ត្រីមានផ្ទៃពោះឥឡូវនេះនឹងមាននៅលើគេហទំព័រអ្នកផ្តល់សេវារបស់យើងសម្រាប់ទម្រង់ខាងក្រោម៖
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
ទម្រង់ MC 200៖
- MC 209 (05/12) - ការផ្លាស់ប្តូរលើការធានារ៉ាប់រង Medi-Cal របស់អ្នកអំឡុងពេលមានផ្ទៃពោះ និងក្រោយពេលសម្រាលកូន
-
MC 210 A (09/07) - បន្ថែមទៅនឹងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិតសម្រាប់ការគ្របដណ្តប់/ការស្តារឡើងវិញ
-
MC 210 B (05/07) - បន្ថែមទៅនឹងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិត (សិទ្ធិទទួលបាន/ការកំណត់ PICKLE)
-
MC 210 PA (05/07) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍វាយតម្លៃអចលនទ្រព្យនៃការពិត
-
MC 210 RV (10/20) - ការកំណត់ឡើងវិញប្រចាំឆ្នាំរបស់ Medi-Cal
-
ជំនួស៖ ភាសាអារ៉ាប់ , អាមេនី , កម្ពុជា ចិន , ហ្វាស៊ី ហិណ្ឌូ ជនជាតិខ្មែរ ជប៉ុន , កូរ៉េ , ឡាវ , មៀន , ពុនចាប៊ី រុស្សី , ភាសាអេស្ប៉ាញ , តាកាឡុក , ថៃ , អ៊ុយក្រែន , វៀតណាម
-
MC 210 SC (05/07) - កុមារបន្ថែម (បន្ថែមលើសេចក្តីថ្លែងការណ៍របស់ Medi-Cal នៃការពិត, MC 210) (Eng/Sp)
-
MC 210 SE (05/07) - ការចំណាយលើការអប់រំរបស់សិស្ស (ការបន្ថែមទៅនឹងសេចក្តីថ្លែងការណ៍របស់ Medi-Cal នៃការពិត, MC 210)
-
MC 210 SI (09/08) - ប្រាក់ចំណូលក្នុងប្រភេទ/ការផ្ទៀងផ្ទាត់លំនៅដ្ឋាន (បន្ថែមលើសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិត MC 210) (Eng/Sp)
-
MC 210 SW (05/07) - ប្រវត្តិការងារ និងវិជ្ជាជីវៈ
-
MC 212 (05/07) - សេចក្តីប្រកាសស្តីពីការស្នាក់នៅ Medi-Cal (Eng/Sp)
-
MC 214 (05/07) - ព័ត៌មានសំខាន់អំពីកន្លែងស្នាក់នៅ
-
MC 215 (05/07) - សំណើសុំដកប្រាក់ និង/ឬ ការលើកលែងការជូនដំណឹងជាមុនរយៈពេលដប់ថ្ងៃ
-
MC 216 (10/20) - ទម្រង់ការបន្តដែលមានប្រជាជនជាមុន
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, កម្ពុជា, ចិន, ហ្វាស៊ី, ហិណ្ឌូ, ម៉ុង, ជប៉ុន, កូរ៉េ, ឡាវ, មៀន, ពុនចាប៊ី, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាកាឡុក, ថៃ, អ៊ុយក្រែន, វៀតណាម
-
MC 217 (10/20) - ទម្រង់ការបន្តដែលមានប្រជាជនជាមុន
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, កម្ពុជា, ចិន, ហ្វាស៊ី, ហិណ្ឌូ, ម៉ុង, ជប៉ុន, កូរ៉េ, ឡាវ, មៀន, ពុនចាប៊ី, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាកាឡុក, ថៃ, អ៊ុយក្រែន, វៀតណាម
- MC 219 (11/15) - ព័ត៌មានសំខាន់សម្រាប់អ្នកស្នើសុំ Medi-Cal (បោះពុម្ពធំ អេង)
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម
-
MC 220 8pt (06/08) - ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន
-
MC 220 14pt (04/08) - ការអនុញ្ញាតសម្រាប់ការចេញផ្សាយព័ត៌មាន (បោះពុម្ពធំ)
-
MC 221 LA (02/14) - ការកំណត់ពិការភាព និងការបញ្ជូន (Los Angeles)
-
MC 222 LA (02/14) - បច្ចុប្បន្នភាពព័ត៌មានកំពុងរង់ចាំ DDSD (Los Angeles)
-
MC 223 (10/09) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមរបស់អ្នកដាក់ពាក្យអំពីការពិតសម្រាប់ Medi-Cal
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម
-
MC 223 C (06/11) - សេចក្តីថ្លែងការណ៍បន្ថែមនៃការពិតសម្រាប់តែអ្នកដាក់ពាក្យជាកុមារ Medi-Cal - សេចក្តីណែនាំដែលមានអាយុក្រោម 18 ឆ្នាំ (MC 223C)
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម
-
MC 224 A (06/07) - របាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពលរបស់ Medi-Cal ប្រាក់ចំណូលសន្លឹកការងារ ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត
-
MC 224 AS (05/07) - បន្ថែម Medi-Cal ដែលអាចកើតមាន ពីការបង់ប្រាក់លើស របាយការណ៍របាយការណ៍ការងារ ប្រាក់ចំណូល ឬការធានារ៉ាប់រងសុខភាពផ្សេងទៀត
-
MC 224 B (06/07) - សន្លឹកកិច្ចការរាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពល Medi-Cal - ទ្រព្យសម្បត្តិសរុប ភាពមិនគ្រប់គ្រាន់ ឬមិនមានសិទ្ធិទទួលបានសម្រាប់កម្រិតជាក់លាក់នៃសេវាកម្ម
-
MC 224 BS (05/07) - តារាងការងាររាយការណ៍ការបង់ប្រាក់លើសសក្តានុពល Medi-Cal បន្ថែម - ទ្រព្យសម្បត្តិសរុប ភាពមិនគ្រប់គ្រាន់ ឬមិនមានសិទ្ធិសម្រាប់កម្រិតជាក់លាក់នៃសេវាកម្ម
-
MC 239 DRA-6 (02/10) - សេចក្តីជូនដំណឹងអំពីព័ត៌មាន - មិនអាចផ្ទៀងផ្ទាត់សញ្ជាតិ/អត្តសញ្ញាណរបស់សហរដ្ឋអាមេរិក (សហរដ្ឋអាមេរិក) តាមរយៈរដ្ឋបាលសន្តិសុខសង្គម
- ជំនួស៖ អារ៉ាប់, អាមេនី, ចិន, ហ្វាស៊ី, ម៉ុង, កម្ពុជា, កូរ៉េ, រុស្ស៊ី, អេស្ប៉ាញ, តាហ្គាឡុក, វៀតណាម
- MC 250 (05/07) - ការដាក់ពាក្យ និងសេចក្តីថ្លែងការណ៍នៃការពិតសម្រាប់កូនដែលមិនរស់នៅជាមួយឪពុកម្តាយ ឬសាច់ញាតិ និងសម្រាប់អ្នកដែលភ្នាក់ងារសាធារណៈកំពុងទទួលបន្ទុកផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុមួយចំនួន
-
MC 250 A (12/14) - ពាក្យស្នើសុំ Medi-Cal សម្រាប់អតីតយុវជនថែទាំកុមារ
