របៀបដាក់ពាក្យ
ដើម្បីដាក់ពាក្យសុំ GHPP សូមបំពេញពាក្យសុំ។ បំពេញទម្រង់ណែនាំដើម្បីបញ្ជូននរណាម្នាក់ទៅ GHPP ។
ពាក្យសុំដែលបានដាក់ស្នើទាំងអស់ (ថ្មី ឬបន្ត) ត្រូវតែរួមបញ្ចូលច្បាប់ចម្លងរបស់អ្នកដាក់ពាក្យ៖
- អត្តសញ្ញាណរូបថត (ប័ណ្ណបើកបរកាលីហ្វ័រញ៉ា (CDL) អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា (អត្តសញ្ញាណប័ណ្ណ) លិខិតឆ្លងដែន ឬអត្តសញ្ញាណសិស្ស)
- ភស្តុតាងនៃការស្នាក់នៅ CA (វិក័យប័ត្រប្រើប្រាស់ កិច្ចព្រមព្រៀងជួល ការចុះឈ្មោះអ្នកបោះឆ្នោត។ល។)
- ភស្តុតាងនៃប្រាក់ចំណូល (ទម្រង់ពន្ធ 1040 ឆ្នាំចុងក្រោយបំផុត របាយការណ៍ SSI/EDD ។ល។)
- (កម្មវិធីថ្មីតែប៉ុណ្ណោះ) កំណត់ត្រាវេជ្ជសាស្ត្រដែលមានការវិនិច្ឆ័យជាក់លាក់ GHPP-មានសិទ្ធិ និងលទ្ធផលតេស្តមន្ទីរពិសោធន៍ហ្សែនដែលគាំទ្រលក្ខខណ្ឌ GHPP-មានសិទ្ធិរបស់អ្នក
មានវិធីបីយ៉ាងក្នុងការដាក់ពាក្យស្នើសុំ ឬទម្រង់បញ្ជូនបន្ត៖ - អ៊ីមែល៖ GHPPEligibility@dhcs.ca.gov
- ទូរសារ ៖ ៩១៦-៤៤០-៥៧៦២
-
សំបុត្រ៖
កម្មវិធីជនពិការហ្សែន
MS 4507, PO ប្រអប់លេខ 997413
Sacramento, CA 95899-7413
ពាក្យសុំទាំងអស់ត្រូវតែត្រូវបានវាយតម្លៃសម្រាប់ថ្លៃចុះឈ្មោះ។ ប្រសិនបើអ្នកបានបង់ប្រាក់ អ្នកនឹងត្រូវបានជូនដំណឹងបន្ទាប់ពីចុះឈ្មោះ។ ការខកខានមិនបានបង់ថ្លៃចុះឈ្មោះរបស់អ្នកនឹងបណ្តាលឱ្យមានការបិទសំណុំរឿង។ អតិថិជនដែលកំពុងជួបប្រទះការលំបាកផ្នែកហិរញ្ញវត្ថុអាចប្តឹងឧទ្ធរណ៍ចំពោះថ្លៃចុះឈ្មោះរបស់ពួកគេសម្រាប់ការកាត់បន្ថយដែលអាចកើតមាន។ ដើម្បីដាក់ពាក្យស្នើសុំ សូមបំពេញទម្រង់បែបបទ DHCS 25-0020 Enrollment Fee Appeal ខាងក្រោមឱ្យបានពេញលេញ។ ទម្រង់បែបបទនេះអាចទាមទារឱ្យអ្នកផ្តល់ច្បាប់ចម្លងនៃវិក្កយបត្រ/បង្កាន់ដៃនៃការចំណាយប្រចាំខែដែលមិនអាចជៀសវាងបាន ដែលប៉ះពាល់ដល់ប្រាក់ចំណូលរបស់អ្នក។ សូមផ្ញើទម្រង់បែបបទដែលបានបំពេញរួច និងច្បាប់ចម្លងនៃបង្កាន់ដៃទៅកាន់អាសយដ្ឋានប្រៃសណីយ៍ ឬអ៊ីមែលខាងលើ ហើយក្រុមការងារ GHPP នឹងពិនិត្យ។ ការដាក់ពាក្យបណ្តឹងមិនធានានូវការកាត់បន្ថយទេ។