Medi-Cal 자격 부문 MC 200 양식
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Medi-Cal 자격 부서(MCED) 양식은 아래에 양식 번호별로 알파벳순으로 나열되어 있으며 가능한 경우 대체 언어가 포함될 수 있습니다. PDF 작성 및 인쇄 양식은 온라인으로 작성하고 하드카피로 인쇄하여 서명한 후 우편으로 보내거나 자격 요건을 갖춘 근로자에게 직접 제출하여 처리할 수 있습니다.
업데이트!
임산부를 위한 모든 추정 자격 양식은 이제 제공자 웹사이트에서 다음 양식에 대해 사용할 수 있습니다:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
MC 200 양식.
- MC 209(05/12) - 임신 중 및 출산 후 Medi-Cal 보장 변경 사항
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어
- MC 210 A(09/07) - 소급 적용/복원을 위한 사실 설명서 보충 자료
- MC 210 B(05/07) - 사실 진술서 보충(피클 자격/결정)
- MC 210 PA (05/07) - 부동산 평가 사실 진술서
- MC 210 RV(10/20) - Medi-Cal 연간 재결정
- Alt: 아랍어 , 아르메니아어 , 캄보디아어, 중국어 , Farsi, Hindi, 몽족, 일본어 , 한국어 , 라오스어 , Mien , 펀자브어, 러시아어 , 스페인어 , 타갈로그어 , Thai , 우크라이나어 , 베트남어
- MC 210 S-C(05/07) - 추가 아동(Medi-Cal 사실 설명서에 대한 보충 자료, MC 210)(영어/스페인어) (영어/스페인어)
- MC 210 S-E(05/07) - 학생 교육비(Medi-Cal 사실 확인서, MC 210에 대한 보충 자료)
- MC 210 S-I(09/08) - 소득 현물/주택 확인(MC 210 사실 확인서에 대한 부록)(영어/Sp)
- MC 210 S-W (05/07) - 직업 및 업무 이력
- MC 212 (05/07) - Medi-Cal 레지던시 선언(영어/스페인어)
- MC 214 (05/07) - 레지던시에 관한 중요 정보
- MC 215(05/07) - 10일 전 사전 통지 철회 및/또는 면제 요청
- MC 216(10/20) - 미리 채워진 갱신 양식
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어
- MC 217(10/20) - 미리 채워진 갱신 양식
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 캄보디아어, 중국어, 페르시아어, 힌디어, 몽족어, 일본어, 한국어, 라오스어, 미엔어, 펀자브어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 태국어, 우크라이나어, 베트남어, 베트남어
- MC 219(11/15) - 메디칼을 요청하는 사람을 위한 중요 정보(큰 활자, 영어)
- Alt:아랍어, 아르메니아어,중국어, 페르시아어 , 몽족어 , 캄보디아어 , 한국어 , 러시아어 , 스페인어 , 타갈로그어 , 베트남어, 베트남어
- MC 220 8pt (06/08) - 정보 공개 승인
- MC 220 14pt(04/08) - 정보 공개 승인(큰 활자)
- MC 221 LA(02/14) - 장애 판정 및 전달(로스앤젤레스)
- MC 222 LA(02/14) - DDSD 보류 중인 정보 업데이트(로스앤젤레스)
- MC 223(10/09) - Medi-Cal 신청자의 추가 사실 진술서(영어)
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어
- MC 223 C (06/11) - Medi-Cal 아동 신청자 전용 추가 사실 진술서 - 18세 미만 (MC 223C) 지침
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어
- MC 224 A (06/07) - Medi-Cal 잠재적 초과 지불 보고 작업 시트 소득 또는 기타 건강 보험 혜택
- MC 224 A-S (05/07) - 추가 Medi-Cal 잠재적 초과 지불 보고 워크시트 소득 또는 기타 건강 보험 혜택
- MC 224 B (06/07) - Medi-Cal 잠재적 초과 지불 보고 작업 시트 - 특정 서비스 수준에 대한 재산 총액 부적격 또는 자격 미달
- MC 224 B-S (05/07) - 추가 Medi-Cal 잠재적 초과 지불 보고 작업 시트 - 재산 총액 부적격 또는 특정 서비스 수준에 대한 부적격 여부
- MC 239 DRA-6(02/10) - 정보 고지 - 사회보장국을 통해 미국(미국) 시민권/신분을 확인할 수 없음
- Alt: 아랍어, 아르메니아어, 중국어, 페르시아어, 몽족어, 캄보디아어, 한국어, 러시아어, 스페인어, 타갈로그어, 베트남어, 베트남어
- MC 250 (05/07) - 부모 또는 친척과 함께 살지 않고 공공 기관이 일부 재정적 책임을 맡고 있는 아동에 대한 신청 및 사실 진술서
- MC 250 A (12/14) - 가정 위탁 청소년을 위한 신청서 Medi-Cal
