ແບບຟອມການມີສິດໄດ້ຮັບຂອງ Medi-Cal MC 200
ກັບໄປທີ່ໜ້າຫຼັກແບບຟອມ MCED
ແບບຟອມຂອງພະແນກການມີສິດໄດ້ຮັບ Medi-Cal (MCED) ແມ່ນມີລາຍຊື່ຕາມຕົວອັກສອນຂ້າງລຸ່ມນີ້ຕາມຕົວເລກແບບຟອມ ແລະອາດຮວມມີພາສາສຳຮອງ ຖ້າມີ. ແບບຟອມຕື່ມຂໍ້ມູນ PDF ແລະພິມອາດຈະສໍາເລັດອອນໄລນ໌ແລະພິມອອກເປັນ hardcopy ເພື່ອລົງນາມແລະສົ່ງໃນໄປສະນີຫຼືສົ່ງດ້ວຍຕົນເອງກັບພະນັກງານທີ່ມີສິດໄດ້ຮັບການດໍາເນີນການ.
ອັບເດດ!
ແບບຟອມການມີສິດໄດ້ຮັບສົມມຸດຕິຖານທັງໝົດສໍາລັບແມ່ຍິງຖືພາໃນປັດຈຸບັນຈະມີຢູ່ໃນເວັບໄຊທ໌ຜູ້ໃຫ້ບໍລິການຂອງພວກເຮົາສໍາລັບແບບຟອມຕໍ່ໄປນີ້:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, & MC 286
MC 200 ແບບຟອມ:
- MC 209 (05/12) - ການປ່ຽນແປງການຄຸ້ມຄອງ Medi-Cal ຂອງທ່ານໃນລະຫວ່າງການຖືພາ ແລະຫຼັງຈາກເກີດລູກ.
-
MC 210 A (09/07) - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບການຄຸ້ມຄອງ / ການຟື້ນຟູຄືນຫຼັງ
-
MC 210 B (05/07) - ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຂໍ້ເທັດຈິງ (PICKLE ການມີສິດໄດ້ຮັບ / ການກໍານົດ)
-
MC 210 PA (05/07) - ຖະແຫຼງການປະເມີນຊັບສິນຂອງຄວາມເປັນຈິງ
-
MC 210 RV (10/20) - ການແກ້ໄຂປະຈໍາປີຂອງ Medi-Cal
-
Alt: ອາຣັບ , ອາເມເນຍ , ກໍາປູເຈຍ, ຈີນ , ຟາຊີ, ຮິນດູ, ມົ້ງ, ພາສາຍີ່ປຸ່ນ , ເກົາຫຼີ , ຄົນລາວ , ມຽນ , ປັນຈາບີ, ພາສາລັດເຊຍ , ແອສປາໂຍນ , ພາສາຕາກາລັອກ , ໄທ , ອູແກຣນ , ຫວຽດນາມ
-
MC 210 SC (05/07) - ເດັກນ້ອຍເພີ່ມເຕີມ (ຕື່ມໃສ່ຄໍາຖະແຫຼງການ Medi-Cal ຂອງຄວາມຈິງ, MC 210) (Eng/Sp)
-
MC 210 SE (05/07) - ຄ່າໃຊ້ຈ່າຍດ້ານການສຶກສາຂອງນັກສຶກສາ (ເສີມໃຫ້ກັບການແຈ້ງການຂໍ້ເທັດຈິງ Medi-Cal, MC 210)
-
MC 210 SI (09/08) - ການຢັ້ງຢືນລາຍຮັບໃນປະເພດ/ທີ່ຢູ່ອາໃສ (ເພີ່ມເຕີມຕໍ່ກັບການຖະແຫຼງການຂອງຄວາມຈິງ MC 210) (Eng/Sp)
-
MC 210 SW (05/07) - ວິຊາຊີບ ແລະ ປະຫວັດການເຮັດວຽກ
-
MC 212 (05/07) - ປະກາດທີ່ຢູ່ອາໄສ Medi-Cal (Eng/Sp)
-
MC 214 (05/07) - ຂໍ້ມູນສຳຄັນກ່ຽວກັບການຢູ່ອາໄສ
-
MC 215 (05/07) - ການຮ້ອງຂໍການຖອນເງິນ ແລະ/ຫຼື ການຍົກເວັ້ນການແຈ້ງລ່ວງໜ້າສິບມື້
-
MC 216 (10/20) - ແບບຟອມການຕໍ່ອາຍຸກ່ອນປະຊາກອນ
- Alt: Arabic, Armenian, ກໍາປູເຈຍ, ຈີນ, Farsi, ຮິນດູ, ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ, ເກົາຫຼີ, Laotian, Mien, Punjabi, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, Tagalog, ໄທ, ອູແກຣນ, ຫວຽດນາມ
-
MC 217 (10/20) - ແບບຟອມການຕໍ່ອາຍຸກ່ອນປະຊາກອນ
- Alt: Arabic, Armenian, ກໍາປູເຈຍ, ຈີນ, Farsi, ຮິນ ດູ , ມົ້ງ, ຍີ່ປຸ່ນ, ເກົາຫຼີ, Laotian, Mien, Punjabi, ລັດເຊຍ, ສະເປນ, Tagalog, ໄທ, ອູແກຣນ, ຫວຽດນາມ
- MC 219 (11/15) - ຂໍ້ມູນສໍາຄັນສໍາລັບບຸກຄົນທີ່ຮ້ອງຂໍ Medi-Cal (ການພິມໃຫຍ່, Eng)
- Alt: Arabic, Armenian, ຈີນ, Farsi, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ
-
MC 220 8pt (06/08) - ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ
-
MC 220 14pt (04/08) - ການອະນຸຍາດການປ່ອຍຂໍ້ມູນ (ພິມໃຫຍ່)
-
MC 221 LA (02/14) - Disability Determination and Transmittal (Los Angeles)
-
MC 222 LA (02/14) - DDSD ລໍຖ້າອັບເດດຂໍ້ມູນ (Los Angeles)
-
MC 223 (10/09) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຜູ້ສະໝັກກ່ຽວກັບຄວາມເປັນຈິງສຳລັບ Medi-Cal
- Alt: Arabic, Armenian, ຈີນ, Farsi, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ
-
MC 223 C (06/11) - ຖະແຫຼງການເພີ່ມເຕີມຂອງຂໍ້ເທັດຈິງສຳລັບຜູ້ສະໝັກເດັກນ້ອຍ Medi-Cal ເທົ່ານັ້ນ- ຄຳແນະນຳອາຍຸຕໍ່າກວ່າ 18 ປີ (MC 223C)
- Alt: Arabic, Armenian, ຈີນ, Farsi, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ
-
MC 224 A (06/07) - Medi-Cal ການລາຍງານລາຍຮັບລາຍຈ່າຍໃນໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
-
MC 224 AS (05/07) - ຕື່ມການລາຍງານການຈ່າຍເກີນທີ່ອາດມີ Medi-Cal ລາຍຮັບໃບວຽກ ຫຼືການຄຸ້ມຄອງສຸຂະພາບອື່ນໆ
-
MC 224 B (06/07) - ເອກະສານລາຍງານການຈ່າຍເກີນທ່າແຮງຂອງ Medi-Cal - ຊັບສິນທັງໝົດ ຄວາມບໍ່ມີສິດ ຫຼື ຄວາມບໍ່ເໝາະສົມສຳລັບລະດັບສະເພາະຂອງການບໍລິການ
-
MC 224 BS (05/07) - ເອກະສານການລາຍງານການຈ່າຍເກີນທ່າແຮງຂອງ Medi-Cal - ຊັບສິນທັງໝົດບໍ່ມີສິດ ຫຼືບໍ່ມີສິດສໍາລັບລະດັບສະເພາະຂອງການບໍລິການ
-
MC 239 DRA-6 (02/10) - ແຈ້ງການຂໍ້ມູນ - ບໍ່ສາມາດຢັ້ງຢືນຄວາມເປັນພົນລະເມືອງ/ຕົວຕົນຂອງສະຫະລັດ (ສະຫະລັດ) ຜ່ານອົງການປະກັນສັງຄົມໄດ້
- Alt: Arabic, Armenian, ຈີນ, Farsi, ມົ້ງ, ກໍາປູເຈຍ, ເກົາຫຼີ, ລັດເຊຍ, ແອສປາໂຍນ, Tagalog, ຫວຽດນາມ
- MC 250 (05/07) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກ ແລະຖະແຫຼງການຂອງຄວາມເປັນຈິງສໍາລັບເດັກນ້ອຍທີ່ບໍ່ໄດ້ຢູ່ກັບພໍ່ແມ່ ຫຼືພີ່ນ້ອງ ແລະສໍາລັບໃຜທີ່ອົງການສາທາລະນະກໍາລັງຮັບຜິດຊອບບາງດ້ານການເງິນ
-
MC 250 A (12/14) - ຄໍາຮ້ອງສະຫມັກສໍາລັບ Medi-Cal ສໍາລັບ Former Foster Care Youth
