Medi-Cal Eligibility Division MC 200 Forms
Bumalik sa MCED Forms Main Page
Ang mga form ng Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nakalista ayon sa alpabeto sa ibaba ayon sa numero ng form at maaaring may kasamang mga alternatibong wika kung magagamit. Ang PDF fill at print na mga form ay maaaring kumpletuhin online at i-print sa hardcopy para pirmahan at ipadala sa koreo o isumite nang personal sa isang eligibility worker para sa pagproseso.
Update!
Ang lahat ng mga Pormularyo ng Presumptive Eligibility para sa mga Buntis na Babae ay gagawin na ngayong available sa aming website ng provider para sa sumusunod na (mga) form:
MC 263-SR, MC 264, MC 265, MC 266, MC 267, MC 283, MC 285, at MC 286
Mga Form ng MC 200:
- MC 209 (05/12) - Mga pagbabago sa iyong saklaw ng Medi-Cal sa panahon ng iyong pagbubuntis at pagkatapos mong manganak
- MC 210 A (09/07) - Supplement sa Statement of Facts para sa Retroactive Coverage/Restoration
- MC 210 B (05/07) - Supplement sa Statement of Facts (PICKLE Eligibility/Determination)
- MC 210 PA (05/07) - Pahayag ng Mga Katotohanan sa Pagtatasa ng Ari-arian
- MC 210 RV (10/20) - Taunang Redeterminasyon ng Medi-Cal
- Alt: Arabic , Armenian , Cambodian, Intsik , Farsi, Hindi, Hmong, Hapon , Koreano , Laotian , Mien , Punjabi, Ruso , Espanyol , Tagalog , Thai , Ukrainian , Vietnamese
- MC 210 SC (05/07) - Mga Karagdagang Bata (Supplement sa Medi-Cal Statement of Facts, MC 210) (Eng/Sp)
- MC 210 SE (05/07) - Mga Gastusin sa Edukasyon ng Mag-aaral (Supplement sa Medi-Cal Statement of Facts, MC 210)
- MC 210 SI (09/08) - Income In-Kind/Housing Verification (Supplement sa MC 210 Statement of Facts) (Eng/Sp)
- MC 210 SW (05/07) - Kasaysayan ng Bokasyonal at Trabaho
- MC 212 (05/07) - Medi-Cal Residency Declaration (Eng/Sp)
- MC 214 (05/07) - Mahalagang Impormasyon Tungkol sa Paninirahan
- MC 215 (05/07) - Kahilingan para sa Pag-withdraw at/o Pagpapabaya ng Sampung Araw na Paunawa sa Paunang Pahayag
- MC 216 (10/20) - Pre-Populated Renewal Form
- Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- MC 217 (10/20) - Pre-Populated Renewal Form
- Alt: Arabic, Armenian, Cambodian, Chinese, Farsi, Hindi, Hmong, Japanese, Korean, Laotian, Mien, Punjabi, Russian, Spanish, Tagalog, Thai, Ukrainian, Vietnamese
- MC 219 (11/15) - Mahalagang Impormasyon para sa mga Taong Humihiling ng Medi-Cal (Large Print, Eng)
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- MC 220 8pt (06/08) - Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon
- MC 220 14pt (04/08) - Awtorisasyon para sa Pagpapalabas ng Impormasyon (Malaking Print)
- MC 221 LA (02/14) - Pagpapasiya at Pagpapadala ng Kapansanan (Los Angeles)
- MC 222 LA (02/14) - Nakabinbing Update sa Impormasyon ng DDSD (Los Angeles)
- MC 223 (10/09) - Karagdagang Pahayag ng Mga Katotohanan ng Aplikante para sa Medi-Cal
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- MC 223 C (06/11) - Karagdagang Pahayag ng Mga Katotohanan para Lamang sa Aplikante ng Bata sa Medi-Cal- Wala Pang Edad 18 (MC 223C) Mga Tagubilin
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- MC 224 A (06/07) - Medi-Cal Potensyal na Pag-uulat sa Work Sheet ng Kita o Iba pang Saklaw sa Kalusugan
- MC 224 AS (05/07) - Karagdagang Potensyal ng Medi-Cal na Potensyal na Pag-uulat sa Work Sheet na Kita o Iba pang Saklaw sa Kalusugan
- MC 224 B (06/07) - Medi-Cal Potential Overpayment Reporting Work Sheet - Property Total Ineligibility o Ineligibility Para sa Isang Partikular na Antas ng Mga Serbisyo
- MC 224 BS (05/07) - Karagdagang Medi-Cal Potensyal na Pag-uulat ng Work Sheet sa Pag-uulat ng Sobra sa Bayad - Kabuuang Hindi Karapat-dapat o Hindi Karapat-dapat ng Ari-arian Para sa Isang Partikular na antas ng Mga Serbisyo
- MC 239 DRA-6 (02/10) - Notice ng Impormasyon - Hindi Ma-verify ang Pagkamamamayan/Pagkakakilanlan ng United States (US) Sa Pamamagitan ng Social Security Administration
- Alt: Arabic, Armenian, Chinese, Farsi, Hmong, Cambodian, Korean, Russian, Spanish, Tagalog, Vietnamese
- MC 250 (05/07) - Aplikasyon at Pahayag ng Mga Katotohanan para sa Bata na Hindi Nakatira kasama ng Magulang o Kamag-anak at Para sa Kanino Inaako ng Pampublikong Ahensya ang Ilang Pananagutan sa Pinansyal
- MC 250 A (12/14) - Aplikasyon para sa Medi-Cal para sa Dating Foster Care Youth
