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Medi-Cal 资格部门 MC 200 表格

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Medi-Cal 资格部门 (MCED) 表格按表格编号的字母顺序列出，并且可能包含其他语言（如有）。PDF 填写和打印表格可以在线填写并打印为硬拷贝，然后签名并邮寄或亲自提交给资格审查工作人员进行处理。

更新！

现在，我们的提供商网站上将提供以下孕妇推定资格表格：

MC 263-SR、MC 264、MC 265、MC 266、MC 267、MC 283、MC 285 和 MC 286

MC 200 表格：

MC 209（05/12） - 怀孕期间和分娩后 Medi-Cal 保险的变化

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、西班牙语、塔加洛语、越南语

MC 210 A (09/07) - 追溯覆盖/恢复事实陈述补充

其他：西班牙语

MC 210 B (05/07) - 事实陈述补充（PICKLE 资格/决定）

其他：西班牙语

MC 210 PA (05/07) - 财产评估事实陈述

其他：西班牙语

MC 210 RV (10/20) - Medi-Cal 年度重新认定

替代：阿拉伯，亚美尼亚语，柬埔寨语，中国人，波斯语，印地语，苗族，日本人，韩国人，老挝语，面貌，旁遮普语，俄语，西班牙语，他加禄语，泰国，乌克兰，越南语

MC 210 SC (05/07) - 额外子女（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）（英语/西班牙语）
MC 210 SE (05/07) - 学生教育费用（Medi-Cal 事实陈述补充，MC 210）

其他：西班牙语

MC 210 SI (09/08) - 实物收入/住房核实（MC 210 事实陈述的补充）（英语/西班牙语）
MC 210 SW (05/07) - 职业和工作经历

其他：西班牙语

MC 212 (05/07) - Medi-Cal 居住声明 (英语/西班牙语)
MC 214 (05/07) - 有关居住的重要信息

其他：西班牙语

MC 215 (05/07) - 请求撤回和/或放弃十天提前通知

替代：西班牙语 (10/07)

MC 216（10/20）- 预填续期表格

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、瑶族语、旁遮普语、俄语、西班牙语、塔加洛语、泰语、乌克兰语、越南语

MC 217（10/20）- 预填续期表格

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、柬埔寨语、中文、波斯语、印地语、苗语、日语、韩语、老挝语、瑶族语、旁遮普语、俄语、西班牙语、塔加洛语、泰语、乌克兰语、越南语

MC 219（11/15） - 申请 Medi-Cal 人士的重要信息（大号字体，英语）

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语

MC 220 8pt (06/08) - 信息发布授权

其他：西班牙语

MC 220 14pt (04/08) - 授权发布信息（大号字体）

其他：西班牙语

MC 221 LA (02/14) - 残疾鉴定和转送（洛杉矶）

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语

MC 223 C（06/11）- 仅适用于 Medi-Cal 儿童申请人的补充事实声明 - 18 岁以下（MC 223C）说明

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语

其他：阿拉伯语、亚美尼亚语、中文、波斯语、苗语、柬埔寨语、韩语、俄语、西班牙语、塔加洛语、越南语

其他：西班牙语

MC 262 (06/07) - 重新确定 Medi-Cal 受益人（在自己的 MFBU 内接受长期护理）

其他：西班牙语

其他：西班牙语

MC 274 TB (05/07) - Medi-Cal 结核病计划申请

其他：西班牙语

上次修改日期： 11/5/2025 9:56 AM