This enrollment checklist is only for Board Certified Behavioral Analysts and Educational Psychologists to assist them with Medi-Cal enrollment as a QAS provider. Please note that QAS professionals and QAS paraprofessionals (technicians) do not need to apply for Medi-Cal enrollment.​​ 

Prior to enrolling as a QAS provider (individual or organization) in the Medi-Cal provider enrollment system, please have the documents, certificates and licenses in the checklist below available. The checklist includes local or state business requirements in addition to qualifications established by the Department of Health Care Services (DHCS) to enroll as a QAS provider. Please see the Behavioral Health TreatmentFrequently Asked Questions for Providers, Question No. 3, for information about attesting to the qualifications of rendering QAS providers, QAS professionals, and QAS paraprofessionals as part of the application, starting in mid-November, 2025.​​ 

The checklist will help you determine what documents you will need to upload as part of your Medi-Cal provider application, depending on how you are enrolling and in which counties you will provide services to Medi-Cal members.​​ 

QAS providers who currently have an enrollment pathway, including physicians, psychologists, physical therapists, occupational therapists, licensed marriage and family therapists, licensed clinical social workers, licensed professional clinical counselors, speech-language pathologists, and audiologists, do not need to enroll again as a QAS provider to bill for BHT services. These providers will not need to report BCBAs, QAS professionals, or QAS paraprofessionals.​​ 

Note: Medi-Cal currently requires that QAS providers have an established place of business (EPOB), in compliance with section 51000.60 of Title 22 of the Code of Federal Regulations. DHCS intends to publish a regulatory bulletin later in 2025 to waive this requirement for individual BCBAs who work out of their home and do have an EPOB where they see clients. Individual BCBAs who are contracted with a Medi-Cal managed care plan and do not have an EPOB do not currently need to enroll. DHCS is working to publish a new regulatory bulletin to waive the EPOB requirement for individual BCBAs. Once published, individual BCBAs would then need to enroll.​​ 

Section A – Mandatory Documentation​​ 

This section includes all documents that you are required to submit as part of your Medi-Cal provider enrollment application as a QAS provider in Medi-Cal.​​ 

• ច្បាប់ចម្លងនៃប័ណ្ណបើកបរបច្ចុប្បន្ន ឬអត្តសញ្ញាណដែលចេញដោយរដ្ឋសម្រាប់មនុស្សទាំងអស់ដែលមានកម្មសិទ្ធិ 5 ភាគរយ ឬច្រើនជាងនេះ សម្រាប់បុគ្គលដែលចុះហត្ថលេខាលើពាក្យសុំក្នុងនាមអង្គភាព។​​ 
• Document identifying how you operate your business, which includes asole-proprietorship, corporation, Limited Liability Company (LLC) or partnership (See definitions in Appendix A: Definitions)​​ 
• លេខអត្តសញ្ញាណអ្នកផ្តល់សេវាជាតិ (NPI)​​ 

• • To apply and receive an NPI online, visit the National Plan & Provider Enumeration System website.​​ 
  • ប្រសិនបើអ្នកបានបង្កើត LLC ឬសាជីវកម្ម អ្នកត្រូវតែទទួលបាន និងប្រើប្រភេទ 2 NPI សម្រាប់ LLC ឬសាជីវកម្ម ទោះបីជាអ្នកជាម្ចាស់តែមួយគត់ក៏ដោយ។​​ 

Section B – Potential Additional Documentation​​ 

This section includes all documentation that may be required based upon additional city, county and/or state requirements to operate a business in California. Note that all of these additional documents may not apply to your application, so review each item carefully to determine if you need to submit additional documentation.​​ 

• ការធានារ៉ាប់រងលើសំណងរបស់កម្មករ (ប្រភព៖ ច្បាប់រដ្ឋ)​​ 
  • ការធានារ៉ាប់រងសំណងរបស់កម្មករត្រូវបានទាមទារសម្រាប់អាជីវកម្មមួយចំនួន។ ប្រសិនបើច្បាប់របស់រដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ាតម្រូវឱ្យអាជីវកម្មរបស់អ្នកមានធានារ៉ាប់រងលើសំណងកម្មករ នោះអ្នកត្រូវតែភ្ជាប់ភស្តុតាងនៃការធានារ៉ាប់រងជាមួយនឹងពាក្យសុំរបស់អ្នក។​​ 
  • If you are not otherwise required to have Workers’ Compensation insurance, you do not have to obtain insurance to enroll as a Medi-Cal provider.​​ 
  • For more information on Workers’ Compensation Insurance, visit the Workers’ Compensation Insurance website.​​ 
• អាជ្ញាប័ណ្ណ/លិខិតអនុញ្ញាតអាជីវកម្ម (ប្រភព៖ បទប្បញ្ញត្តិទីក្រុង/ស្រុក)​​ 
  • ទីក្រុងភាគច្រើនតម្រូវឱ្យអាជីវកម្មទាំងអស់ទទួលបានអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្ម។ នេះជាការពិត ទោះបីជាអាជីវកម្មត្រូវបានដំណើរការដោយមនុស្សម្នាក់ក៏ដោយ។​​ 
  • នៅក្នុងទីក្រុងមួយចំនួន អាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មអាចត្រូវបានគេហៅថា វិញ្ញាបនបត្រពន្ធអាជីវកម្ម ឬវិញ្ញាបនបត្រចុះបញ្ជីពាណិជ្ជកម្ម។​​ 
  • ប្រសិនបើអ្នកមិនទាន់មានអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទេ សូមពិនិត្យមើលគេហទំព័រសម្រាប់ទីក្រុងរបស់អ្នក ហើយទទួលបានអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មមុននឹងដាក់សំណើរបស់អ្នក។​​ 
  • ប្រសិនបើទីក្រុងរបស់អ្នកមិនទាមទារអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មទេ អ្នកអាចកត់សម្គាល់ចំណុចនេះនៅលើពាក្យសុំរបស់អ្នក ប៉ុន្តែសូមចំណាំថាទីក្រុងភាគច្រើនទាមទារវាសម្រាប់ប្រភេទអាជីវកម្មទាំងអស់។​​ 
  • ប្រសិនបើអ្នកមិនរស់នៅក្នុងដែនកំណត់នៃទីក្រុងដែលបានរួមបញ្ចូលទេ ស្រុករបស់អ្នកអាចទាមទារអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្ម។ ពិនិត្យគេហទំព័រសម្រាប់ខោនធីរបស់អ្នក ដើម្បីផ្ទៀងផ្ទាត់តម្រូវការ។​​ 

Note: The name and address on the business license must match the name and service address reported on the application.​​ 

• សេចក្តីថ្លែងការណ៍ឈ្មោះអាជីវកម្មប្រឌិត (FBNS) (ប្រភព៖ ច្បាប់រដ្ឋ)​​ 
  • តម្រូវការដើម្បីទទួលបាន FBNS គឺនៅក្នុងច្បាប់រដ្ឋ។ ទោះយ៉ាងណាក៏ដោយ ដំណើរការដើម្បីទទួលបាន FBNS គឺតាមរយៈខោនធី។ ប្រសិនបើមនុស្សម្នាក់រស់នៅក្នុងទីក្រុង ហើយត្រូវការទាំងអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្ម និង FBNS ពួកគេត្រូវការទទួលបានអាជ្ញាប័ណ្ណអាជីវកម្មពីទីក្រុង និង FBNS ពីស្រុក។​​ 
  • អ្នកត្រូវតែទទួលបាន FBNS នៅពេល៖​​ 
    • អ្នកកំពុងប្រតិបត្តិការក្នុងនាមជាម្ចាស់តែមួយគត់ និងប្រើប្រាស់ឈ្មោះសម្រាប់អាជីវកម្មរបស់អ្នក ដែលមិនរួមបញ្ចូលនាមត្រកូលរបស់អ្នក។​​ 
    • អ្នកកំពុងប្រតិបត្តិការជា LLC ឬសាជីវកម្ម ហើយប្រើឈ្មោះអាជីវកម្មដែលមិនដូចគ្នាទៅនឹងឈ្មោះដែលមានចែងក្នុងមាត្រានៃសមាហរណកម្ម ឬមាត្រានៃអង្គការដែលបានដាក់ជូនរដ្ឋលេខាធិការរដ្ឋកាលីហ្វ័រញ៉ា។​​ 
    • អ្នកកំពុងប្រតិបត្តិការជាដៃគូ និងប្រើប្រាស់ឈ្មោះអាជីវកម្មដែលមិនរួមបញ្ចូលនាមត្រកូលរបស់ដៃគូនីមួយៗ។​​ 
  • សូមចូលទៅកាន់គេហទំព័រសម្រាប់ខោនធីរបស់អ្នកសម្រាប់ព័ត៌មានបន្ថែម និងការណែនាំអំពីការទទួលបាន FBNS ។​​