CalAIM行動健康イニシアチブのよくある質問​​ 

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以下は、技術支援および情報ウェビナーから収集され、BHCalAIM@dhcs.ca.gov 電子メールに提出されたよくある質問のリストです。 DHCSは、このリストを四半期ごとに更新します。
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コンプライアンス​​ 

郡は、詐欺、浪費、乱用をどのように監視すべきですか?​​ 

各MHPおよびDMC/DMC-ODSプランは、 42 C.F.R. part 438.608 および MHP契約の別紙A、添付書類13 、および 別紙A、添付書類I、セクションH、パラグラフ5、DMC-ODS契約の要件を満たす、詐欺、浪費、および乱用を検出および防止するための管理、管理上の取り決め、およびポリシーと手順を持つ必要があります。 (セクション3〜5は最も関連性の高いセクションです。 手配と手順は次のとおりです。​​ 

• 不正防止のポリシー、慣行、および手順の策定と実施を担当するコンプライアンスオフィサーの任命。​​ 
• 事業体のコンプライアンスプログラムを監督する責任を負う規制コンプライアンス委員会の任命。​​ 
• コンプライアンスリスクの定期的な内部監視と監査のための手順と専任スタッフによるシステムの確立と実装、コンプライアンスの問題が提起された場合の迅速な対応、自己評価と監査の過程で特定された潜在的なコンプライアンス問題の調査とそのような問題の修正。​​ 
• 請負業者が問題を特定した場合、または潜在的な詐欺、浪費、または乱用のインシデントに関する苦情の通知を受け取った場合、請負業者は部門に通知するだけでなく、問題/苦情の有効性を判断するための内部調査を実施し、必要に応じて是正措置を講じて実施するものとします。​​  
• サンプリングまたはその他の方法により、ネットワークプロバイダーによって提供されたと表現されたサービスが受益者によって受け取られたかどうかを定期的に検証します。​​ 
  

詐欺、浪費、乱用の定義は何ですか? 「意図」は詐欺が存在するための要件ですか?​​ 

詐欺とは、その欺瞞が自分自身または他の人に不正な利益をもたらす可能性があることを知っている人によって行われた意図的な欺瞞または虚偽の陳述を意味します。 これには、適用される連邦法または州法に基づく詐欺を構成するあらゆる行為が含まれます。 (42 C.F.R. § 433.304,455.2、および W&I、セクション14107.11、サブディビジョン(d))乱用とは、健全な財政、ビジネス、または医療行為と矛盾するプロバイダーの慣行を意味し、メディケイドプログラムに不必要な費用をかけたり、医学的に必要でないサービスや専門的に認められた医療基準を満たさないサービスの払い戻しにつながります。 また、メディケイドプログラムに不必要なコストをもたらすメンバーの慣行も含まれます。 (42 C.F.R. § 455.2 および W&I, section 14107.11, subdivision (d)) 連邦メディケイドの規制で定義されていない廃棄物には、サービスの不適切な利用や資源の誤用が含まれます。「詐欺」、「浪費」、「乱用」の定義は、メディケアの文脈で理解されているように、 メディケアマネージドケアマニュアルにも記載されています。​​