CALAIM行動健康支払い改革よくある質問​​ 

最終更新日:25/07/14​​ 

ヘルスケアサービス省(DHCS)は、2023年7月1日に行動健康(BH)支払い改革イニシアチブを実施しました。このイニシアチブにより、DHCSがSpecialty Mental Health Services(SMHS)、Drug Medi-Cal(DMC)、およびDrug Medi-Cal Organized Delivery System(DMC-ODS)サービスの郡への払い戻し方法が変更されました。Behavioral Health Payment Reformには、Current Procedural Terminology(CPT)コーディング、政府間送金(IGT)、更新された償還方法、および新しい料金表に関連する多くの変更が含まれています。​​ 

DHCSは、行動医療支払い改革に関連する複数のトピックについてより詳細な説明を提供するために、これらのよくある質問(FAQ)を作成しました。IGTに関するFAQは、 こちらをご覧ください。
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目次​​ 

行政サービス・利用審査・品質保証(UR/QA)​​ 

急性精神科入院患者率​​ 

麻薬治療プログラム(NTP)率​​ 

物質使用障害(SUD)住宅料金​​ 

モバイル危機率​​ 

一般的な料金情報​​ 

一般的な請求とコーディング​​ 

オンライントレーニングセッション(セクションは2025年7月14日に追加)​​ 

大学院生/学生請求​​ 

通訳サービス​​ 

担保サービス​​ 

専門メンタルヘルスサービスおよび薬物医療の認可された職業看護師(LVN)および認可された精神医学技術者(LPT)​​ 

非直接的な患者ケア時間​​ 

複数のグループサービス​​ 

新しいプロバイダーの種類​​ 

送達日が2024年6月30日以降の請求に関する主要手続法を超える報告時間(2024年6月18日追加)​​ 

評価・管理(E&M)サービス​​ 

E&M以外の評価サービス​​ 

非E&Mセラピーサービス​​ 

行政サービス・利用審査・品質保証(UR/QA)​​ 

郡は、BH支払い改革の下で行政サービスと利用レビューと品質保証をどのように請求しますか?​​ 

行政サービスとUR/QAの請求は、支払い改革の下で変更されておらず、現在の認定公共支出(CPE)プロセスの下で維持されます。四半期ごとおよび毎年、郡は管理サービスおよびUR/QAサービスの請求を提出し、コストに調整されます。このプロセスはコスト調整のままですが、DHCSは、郡の管理負担を軽減するために、このプロセスの効率を改善することに取り組んでいます。DHCSは、BHIN 23-049 Administration and Utilization Review/Quality Assurance (UR/QA) Reimbursement Under Payment Reform (BHIN 23-049 Administration and Utilization Review/Quality Assurance (UR/QA) Reimbursement Under Payment Reform (BHIN 23-049 Administration and Utilization Review/Quality Assurance (UR/QA) Reimbursement Under Payment Reform) を発行しており、このトピックに関する詳細なガイダンスが利用可能になり次第、公開する予定です。​​ 

郡は、管理サービスと UR/QA のコスト レポートを完成させる必要がありますか?​​ 

はい、郡は会計年度の終了後の12月31日までに、実際の費用を反映した最終的な請求書を提出する必要があります。最終的な請求書は監査の対象となります。詳細については、BHIN 23-049 を参照してください。​​ 

新しいコスト報告プロセスの下での監査はどのようなものですか?​​ 

DHCSは現在、以前の監査よりも郡の負担が少ない監査プロセスの最終化に取り組んでいます。 DHCSは、このプロセスに関するガイダンスとともに、このトピックに関する情報通知を発行しますが、これは現在の請求プロセスの大部分を保持する可能性があります。​​ 

行政サービスとURQAは、政府間移転(IGT)によって資金を調達できますか?(6/10/25更新)​​ 

いいえ。IGTは、直接サービスの資金としてのみ使用できます。DHCSは、現在の慣行と一致する公的支出を引き続き認定します。管理サービスと UR/QA の払い戻しプロセスは、支払い改革の下で変更されませんでした。DHCSは、この手順に関するガイダンスを提供するために BHIN 23-049 を発行しました。DHCSは、決済改革の下で、行政サービスおよびUR/QAのコスト配分に関する追加のガイダンスを発行します。​​ 

急性精神科入院患者率​​ 

なぜ入院患者料金に専門家の費用が含まれていないのですか?​​ 

7月 1日以降、 2023、Short-Doyle Medi-Cal(SD / MC)およびFee for Service Medi-Cal(FFS)病院には、日常的および補助的なサービスに対してバンドル料金が払い戻されます。メンタルヘルスプラン(MHP)は、SD/MC病院とFFS病院の両方で提供される専門サービスを払い戻し、837Pを使用してSD/MC請求システムに連邦払い戻しの請求を提出します。​​ 

DHCSは、2023年5月9日にSD/MCのシステム変更を導入し、郡がSD/MC病院で提供される専門サービスを、日常的および補助的なサービスに加えて外来サービスとして請求できるようにしました。SMHS請求マニュアルはこの更新を反映しており、 Medi-Cal County Customer Services(MedCCC)ライブラリにあります。​​ 

専門家の費用は、外来診療の料金表に基づいて払い戻されます。これは、DHCSポリシーではなく、DHCS州計画修正案23-015を承認するためのCMS要件です。郡は、ここで公開されている外来患者料金を使用して専門サービスに対して支払われます。​​ 

入院患者のFee-For-Service(FFS)およびShort-Doyle Medi-Cal(SD / MC)Hospital Administrative Dayの料金はどのように払い戻されますか?​​ 

FFS病院の場合、管理日率とその方法論の開発は2023年も変わりませんでした。DHCSは、この料金を毎年公開し続けます。現在の料金は こちらで公開されています。​​ 

2024年7月1日より、SD/MC病院とも同事務日料金が適用されます。​​ 

麻薬治療プログラム(NTP)率​​ 

NTPカウンセリングサービスは、住宅サービスと同じ日に払い戻しられますか?(6/10/25更新)​​ 

DHCSは、プロバイダーが他のDrug Medi-Cal Organized Delivery System(DMC-ODS)サービス、特に居住型治療が拒否されたのと同じ日に、Medi-Calメンバーに対する麻薬治療プログラム(NTP)サービスの請求があった可能性があることを認識しています。MHSUD IN 17-039で明確にされているように、メンバーが治療計画の一部として依存症治療のための薬物療法(MAT)を必要とする場合、NTPサービス(メタドン投与、個別カウンセリング、グループカウンセリングを含む)は、他のDMC-ODSサービスと同じ日に払い戻し可能で、すべてのプロバイダーへの支払いを保証します。DHCSは、郡がロックアウトされることなく、Short-Doyle Medi-Cal請求システムの他のDMC-ODSサービスと同じ日にNTPサービスの請求を提出できるように、請求システムを更新しました。請求システムの更新は、遡及的に実施されました。MedCCCライブラリにあるサービステーブルも更新されました。​​ 

NTPドージングバンドルには何が含まれていますか?​​ 

NTPの投与計算に含まれるコスト要因は次のとおりです。​​ 

• 身体検査​​ 
• 薬物スクリーニング​​ 
• インテークアセスメント​​ 
• メディカルディレクター監督​​ 
• 結核(TB)検査​​ 
• 梅毒検査​​ 
• HIV検査​​ 
• C型肝炎検査​​ 
  
• 薬物スクリーニング​​ 
• 認可された職業看護師(LVN)の投与​​ 
• レジスタードナース(RN)投与​​ 
  
• 原材料費​​ 

身体検査など、NTPの投与率に含まれるコンポーネントについては、プロバイダーと郡は、バンドルされた料金とは別にそれらを請求することはできません。NTPレートはこちらでご覧いただけます。​​ 

物質使用障害(SUD)住宅料金​​ 

ケアコーディネーション、リカバリーサービス、依存症治療薬(MAT)はDMCレジデンシャルレートに含まれていますか?​​ 

DHCSは、追って通知があるまで、日当住宅料金に加えて、ケアコーディネーション、リカバリーサービス、およびMATの個別の請求を許可しています。DHCSは、将来のある時点でこれらのサービスをバンドルレートに組み込む予定であり、変更が実装される前に通知します。​​ 

これらのサービス(ケアコーディネーション、リカバリーサービス、MAT)は、住宅の日割り料金の最低日次サービス要件を満たしていますか?​​ 

住宅日割り料金を受け取るには、住宅プロバイダーは、評価、カウンセリング、家族療法、投薬サービス、患者教育、またはSUD危機介入サービスの少なくとも1つのサービスコンポーネントを提供する必要があります。​​ 

ケアコーディネーション、ピアサポートスペシャリストサービス、オピオイド使用障害(OUD)のMAT、アルコール使用障害(AUD)のMATは、日当とは別に払い戻されます。​​ 

SUD住宅プログラムによって提供される場合、これらのサービス(ケアコーディネーション、回復サービス、およびMAT)は、これらのサービスに対して個別の請求が行われている限り、毎日のメモに文書化できますか?​​ 

DHCSは、毎日請求されるサービスまたはバンドルサービスとして請求されるサービスに対して、少なくとも1つのプログレスノートを必要とします。プログレスノートは、提供されるサービスをサポートし、 BHIN 23-068 で概説されているすべてのプログレスノート要件を含める必要があります。たとえば、セラピューティック・フォスター・ケア(TFC)は24時間単位に基づいて請求され、提供されるサービス単位ごとに進行状況ノートが必要です。週次または定期的なプログレスノートは、各サービスユニットの個別のプログレスノートの代わりに使用することはできません。​​ 

バンドルされたサービスが、バンドルされた料金に含まれていない 2 番目のサービスと同時に配信され、個別に請求される可能性がある (比較的まれな) シナリオがいくつかあります。 このような場合は、2 番目のバンドルされていないサービスをサポートするための進行状況メモも必要です。 たとえば、Medi-Calピアサポートスペシャリストサービスは、住宅またはデイサービスと同じ日に、または住宅またはデイサービスとは別個に請求できます。 このシナリオでは、DHCSは、バンドルされた住宅またはデイサービスに対して1つのプログレスノートと、Medi-Calピアサポートスペシャリストサービスの追加でバンドルされていない請求をサポートするための別のプログレスノートを必要とします。​​ 

これらの要件は、バンドルされたサービスとバンドルされていないサービスが同じプロバイダーによって提供されているか、異なるプロバイダーによって提供されているかに関係なく適用されます。​​ 

参照 BHIN 23-068 & MedCCCライブラリには 、SMHS、DMC、およびDMC-ODSの請求マニュアルが含まれています。​​ 

医薬品サービスは別途請求されますか、それともバンドル料金に含まれていますか?​​ 

投薬サービスはMATとは異なり、住宅サービスのバンドル料金に含まれています。​​ 

モバイル危機率​​ 

遭遇率を算出するためにどのような変数が使用されましたか?(6/10/25更新)​​ 

DHCSは、全米州メンタルヘルスディレクター協会(NASMHPD)から開発されたCrisis Resource Need Calculatorと、「Assessing the Continuum of Care for Behavioral Health Services in California」と題されたDHCSレポートの両方を参照して、モバイルクライシスの発生率を開発しました。​​ 

料金計算で考慮される変数には、Crisis Resource Need Calculatorに基づく必要なMobile Crisisチームの推定数、推定移動時間、推定遭遇数、Mobile Crisisチームの郡時間単価、Mobile Crisisチームの平均郡料金が含まれます。どちらも2023/24年度のMH/DMC外来郡料金、直接サービス時間から、 フォローアップとスタンバイ時間。次の会計年度については、DHCSは、インフレを説明するために、Center for Medicare and Medicaid Services(CMS)のHome Health Agency Market Basket Indexを使用して、モバイル危機遭遇率を毎年更新しています。​​ 

レート開発に貢献したデータソースの詳細については、 BHIN 23-017をご覧ください。
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走行距離と交通費はどのように計上されますか?​​ 

モバイル危機管理チームの時間と交通手段は、モバイル危機発生率に組み込まれています。モバイルクライシスの場合、モバイルクライシスチームがHCPCSコードA0140(交通手段、マイレージ)を使用して患者をより高いレベルのケアに搬送するように手配すると、マイレージが請求されます。この輸送とウォームハンドオフにかかる時間は、HCPCSコードT2007(輸送、待ち時間)で請求できます。​​ 

Mobile Crisisに関連する請求コードの詳細については、 MedCCCライブラリをご覧ください。

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救急救命士と救急救命士の料金は現在の料金に追加されますか?​​ 

いいえ、HCPCSコード輸送マイル(A0140)と輸送待ち時間(T2007)の現在の料金は、プロバイダータイプに基づいていません。これらのコードについては、郡ごとに単一の料金があり、モバイル危機チームの一部であるすべてのプロバイダータイプがこれらのコードを使用できます。​​ 

一般的な料金情報​​ 

DHCSがすべてのDMC(State Plan)郡の拡張DMS-ODSサービスの料金を公表しているのはなぜですか?​​ 

BHIN 22-003によると、「21歳未満の受益者は、42 U.S.C. § 1396d(a)に基づいてカバーされるすべての医療上必要なサービスを受ける権利があります。サービスが州のメディケイドプランに含まれているかどうかに関係なく、DMC郡に居住していても、すべてのDMC-ODSサービスが含まれます。」したがって、DMC-State Planの郡は、EPSDTの受益者(つまり、フルスコープの援助コードに登録されている21歳未満の受益者)にDMC-ODSサービスを提供する義務があります。​​ 

郡に支払われる料金には、移動と文書化の時間が含まれていますか?​​ 

CalAIM行動健康支払い改革料金表外来料金の開発において、DHCSはSFY 2020-21の各郡の直接SMHS外来プロバイダーから費用情報を収集しました。情報には、従業員の福利厚生費用、診療所の監督およびサポートスタッフの費用、診療所の運営費、および診療所の間接費が含まれます。DHCSは、このデータを外来サービスのフルロード料金のベースとして使用しました。フルロードレートは、スタッフが直接の患者ケアに費やした時間を考慮しています。直接的な患者ケアに費やされていないスタッフの時間(例:文書化、移動、有給休暇に費やされた時間)。スタッフの総報酬(給与と賃金、福利厚生、ボーナス、その他のインセンティブなど)直接的および間接的な間接費と運用コスト。​​ 

重要なことは、臨床的に適切なフィールドベースのサービスの提供を阻害することを避けるために、郡は、生産性基準の低下と、在宅サービス、ストリートベースのサービス、およびコミュニティ内の他の非臨床環境で提供されるサービスに関連する移動時間とコストを考慮した料金差/強化の実施を検討すべきです​​ 

一般的な請求とコーディング​​ 

郡が適切なコーディング慣行について定期的に参照する必要があるCPTコード情報の最良の情報源は何ですか?​​ 

米国医師会(AMA)のCPTコードブックには、CPTコードと、コードの使用と選択を規定する標準ルールについて、より詳細に説明されています。CPTコードブックは、コードに含まれるサービス、特定のコードの単位を選択する方法、特定のサービスに対して請求できるプロバイダーなどの質問に答えるのに役立ちます。​​ 

DHCSが受け取る一般的な質問は、特定のコードの時間単位をいつ請求する必要があるかです。2024 CPT コードブックには、「CPT コード セットには、選択の時間基準を持つ多くのコードが含まれています。ガイドラインにコードまたはコード範囲固有の指示、括弧内の指示、またはこれに反するコードの説明がない限り、次の基準が時間測定に適用されるものとします。時間の単位は、中間点が通過すると達成されます。たとえば、31 分 (0 分と 60 分の中間以上) が経過した場合、1 時間に達します。合計91分が経過したときに2時間目になります。同様に、評価および管理に関連するサービスがCPTコード99202-99215「アルコール使用障害に関連する薬の処方を含む」ことができるかどうかについての問い合わせがありました。2024 CPT コードブックの 14 ページには、各評価コードと管理コードが時間に基づいて選択された場合に含まれるサービスがリストされています。「薬、検査、または処置の注文」は、リストされているサービスの1つです。​​ 

DHCSのルールは、CPTコードブックに記載されているルールよりも制限が厳しい場合があることに注意してください。そのため、CPTコードブックは、 ここにある請求マニュアルと組み合わせて使用する必要があります。​​ 

プロバイダーは、メンバーが不在のときにサービスの料金を請求できますか?​​ 

請求されるサービスコードがメンバーケアコード請求可能なサービスである場合、時間とは、ヘルスケアを提供する目的でメンバーと過ごした時間を意味します。請求されるコードが、直接的なメンバーケアではないが、メンバーまたはメンバーの支援者の利益のための活動を指定している場合、メンバーが出席した場合に請求可能な活動が行われている限り、それらの活動は許可されます。たとえば、CPTコード99202(オフィスまたはその他の外来受診)には、コードで説明されているサービスの一部として「医学的に適切な病歴および/または検査」が含まれています。2024 CPTコードブックの評価および管理サービスガイドラインによると、これは「ケアチームが電子健康ポータルやアンケートなどによって情報を収集できる」ことを意味します。治療の推奨や医学的診断を行うために、メンバーの医療記録の一部である臨床情報を統合および統合する場合、その活動はサービス時間としてカウントされ、メンバーが不在の場合でも請求可能です。請求されるサービスコードが、メンバーに代わってケース管理サービスまたはコンサルティングサービスを指定している場合、それらの活動は許可されます。そのような状況では、請求可能なサービス時間とは、メンバーに代わって専門家および/またはメンバーのサポート担当者と相談するために費やされた時間です。請求可能なサービス時間には、移動時間、管理活動、チャートレビュー、文書化、利用レビュー、品質保証活動、またはサービスコードの料金にすでに含まれているか、郡が別途請求するプロバイダーが従事するその他の活動は含まれません。​​ 

DHCSは、請求プラットフォームの電子健康記録(EHR)システムを提供または承認していますか?​​ 

郡の行動保健部門は、EHRおよびその他のITインフラストラクチャの選択と調達を担当しています。 DHCSはこれらのリソースを提供せず、特定の製品やベンダーを推奨または推奨するものではありません。 郡は、郡のニーズと財源に最も適したベンダーと製品を選択する必要があります。​​ 

オンライントレーニングセッション(セクションは2025年7月14日に追加)​​  

プロバイダーと郡は、BH支払い改革のトレーニング資料をどこで入手できますか?​​   

DHCSはCatalyst Centerと契約を結び、BH支払い改革の実施に関連するMedi-Calプロバイダーおよび郡のBH部門向けのオンライントレーニングシリーズを作成しました。​​   

このシリーズのトレーニングのスライドと録画には、 https://www.catalyst-center.org/learnupon で無料アカウントを作成することでアクセスできます。カタログ検索機能で「Payment Reform Series」という用語を使用してトレーニングを検索するか、 youth@catalyst-center.org のCatalyst Centerに連絡して、これらのトレーニングへのアクセス方法の詳細を確認してください。
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Catalyst Center BH Payment Reformのトレーニングでは、次のトピックを取り上げます。​​  

• インプリメンテーション・アップデート(2025年3月6日):ペイメント・リフォームの目的と目標、バリュー・ベースド・ペイメントの準備、サービス提供の調整、フィールドベースの作業への影響、ドキュメンテーションの簡素化、必要な文化の変革。​​  

• CPTの基本と一般的な課題(2025年3月27日):SMHおよびDMS-ODSプログラムで使用される一般的な現在の手続き用語(CPT®)コード、ロックアウト、修飾子の使用、担保サービスの変更、請求可能時間と請求対象外時間、およびケーススタディを使用した効果的なコーディング戦略。​​  

• QAと請求のベストプラクティス(2025年4月24日):ドキュメントの変更、品質保証(QA)の調整(財務の安定性のためのQAワークフローの合理化を含む)、請求/請求のベストプラクティス、EHRレポート、請求調整、および拒否管理。​​   

• 成功のための管理(2025年5月22日):コスト構造、プロバイダーレートの計算、契約交渉戦略、生産性管理、ロックアウト回避、遠隔医療の統合、ワークフローの変更など、プログラムによる監視戦略。​​   
  

• 要約とディスカッション(2025年6月26日):BH支払い改革の実施、CPT®コードのリマインダー、コミュニティヘルスワーカーサービスのコードの7月の更新、コーディングシナリオの議論、および質問への回答に関連する以前のセッションからの主要なポイントのレビュー。​​  
  

大学院生/学生請求​​ 

郡は、フィールド実習で働く修士課程の学生と免許を持たない博士課程の学生が提供する臨床サービスをどのように請求できますか?(6/10/25更新)​​ 

カリフォルニア州では、フィールド実習で働いている修士課程の学生と免許のない博士課程の学生は、資格のある行動医療専門家の監督の下で、実践の範囲内で臨床サービスを提供することができます。メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)は、SMHSおよびDMC/DMC-ODSプロバイダーとしての実習生の役割を明確にするカリフォルニア州の州計画修正案(SPA)を承認しました。SPAの発効日は、2023年7月1日に遡って適用されました。​​ 

DHCSは、Short-Doyle Medi-Calの請求システムを更新して、フィールド実習で働いている修士課程の学生と免許を持たない博士課程の学生が、適切なCommon Procedural Terminology(CPT)コードを使用して払い戻しを請求できるようにし、フィールド実習で働いている学生に郡の行動医療費スケジュール料金を割り当てました。郡は、2023年7月1日以降のサービス日について、学生に対して保留された請求を提出したり、拒否された請求を置き換えることができます。ただし、請求期限が適用されます。​​ 

実践の範囲内で臨床介入を提供する学生は、HL修飾子付きの適切なCPTコードを使用して償還を請求し、National Provider Identifier(NPI)と監督する臨床医の分類コードを含める必要があります。​​ 

通訳サービス​​ 

どのような状況で、郡は口頭または手話の通訳を主張すべきですか?​​ 

通訳の請求は、医療提供者と患者が同じ言語でコミュニケーションをとることができず、医療提供者が現場の通訳者および/または医療通訳の訓練を受けた個人を使用して医療通訳を提供する場合に提出する必要があります。​​ 

通訳時間は、主要なサービスの提供に費やした時間を超えることはできません。 例えば、セラピーセッションが45分間続いた場合、最大3ユニットのT1013を請求することができます。​​ 

Drug Medi-Cal(DMC)またはSpecialty Mental Health(SMH)システムの居住料金には通訳の費用が含まれているため、入院患者または居住滞在中に通訳を請求することはできません。 また、自動/デジタル翻訳やリレーサービスの場合も通訳を請求することはできません。​​ 

解釈サービスの請求には、どのタクソノミーコードを含める必要がありますか? (9/10/24更新)​​ 

解釈の請求、T1013(手話または口頭通訳サービス)には、主要なサービスを提供した個人の分類コードとNPIを含める必要があります。口頭または手話通訳の単位当たりの標準料金は、 労働統計局のデータに基づいている。T1013の1ユニットは30ドルで払い戻されます。​​ 

担保サービス​​ 

Medi-Calは、受益者が不在のときに受益者のサポートに提供されたサービスをカバーし、払い戻しますか?​​ 

はい、特定のメディケイドの対象となるサービスには、受益者が不在のときに受益者の支援に提供されるサービスが含まれます。添付資料3-Aの補足3 には、メディケイド(Medi-Cal)の受益者が利用できる専門メンタルヘルスサービス(SMHS)、物質使用障害治療サービス(DMC)、および拡大物質使用障害治療サービス(DMC-ODS)が記載されています。これらの対象サービスには、受益者の計画と治療に参加する重要なサポートパーソンまたはその他の担保との連絡が含まれる場合があります。対象サービスで受益者の立ち会いが必要な場合、受益者の立ち会い時に担保の接触が行われる必要があります。対象サービスが受益者の立ち会いを必要としない場合、受益者が不在のときに付随的な接触が発生する可能性があります。更新されたDHCSショートドイルMedi-Calマニュアルは ここにあります。SMHS配信システムの新しいプロバイダータイプに関連付けられたコードは 、こちらで確認できます。
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専門メンタルヘルスサービスおよび薬物医療の認可された職業看護師(LVN)および認可された精神医学技術者(LPT)​​ 

登録看護師または医師の監督の下で、適切な教育と認定を受けた認定を受けた認定職業看護師(LVN)および認定精神医学技術者(LPT)は、専門メンタルヘルスデリバリーシステムの患者に経口または静脈内投与できますか?(9/10/24更新)​​ 

LVNおよびLPTは、カリフォルニア州のメディケイド州計画の 付録3.1-Aの補足3 で確立されたように、その実践範囲内でSMHSのプロバイダータイプとして認められています。​​ 

彼らは薬を投与し続けることができ、そうすることで主張することができます。LVNおよびLPTが請求できるコードについては、MedCCCライブラリにある 最新のサービステーブルを参照してください。​​ 

LVNとLPTは、DMCおよびDMC-ODSサービスのプロバイダーとして認められていますか?(6/10/25更新)​​ 

はい。CMSは、DMCおよびDMC-ODSサービスの認識されるプロバイダータイプのリストにLVNおよびLPTを追加する州計画修正 (SPA)23-0026 を承認しました。SPAは2023年7月1日に発効しました。DHCSは、2023年7月1日に遡って、LVNが提供する外来DMCおよびDMC-ODSサービスの請求を償還するために、Short-Doyle Medi-Cal(SD / MC)請求システムを更新しました。​​ 

医療助手(MA)は、SMHS、DMC、およびDMC-ODSサービスのプロバイダーとして認められていますか?(5/30/25更新)​​ 

はい。CMSは、SMH、DMC、およびDMC-ODSサービスの認識されたプロバイダータイプのリストにMAを追加する州計画修正 (SPA)23-0026 を承認しました。SPAは2023年7月1日に発効しました。DHCSはまた、2023年7月1日に遡ってMAが提供する外来SMH、DMC、およびDMC-ODSサービスの請求を償還するために、Short-Doyle Medi-Cal(SD / MC)請求システムを更新しました。​​ 

非直接的な患者ケア時間​​ 

郡は、患者の診察の準備に費やした時間とサービス後の活動に費やした時間に対して払い戻しを受けますか?​​ 

郡は、請求に最も適切なコードを選択する際に、請求マニュアルで定義されているように、直接的な患者ケア時間のみを考慮する必要があります。ただし、これは、カルテのレビュー、文書化、および患者の診察の準備やサービス後の時間に関連するその他の活動などの活動に対して郡が払い戻されないことを意味するものではありません。DHCSが郡に支払う料金は、プロバイダーが患者を診察する前後に従事する活動や「ノーショー」など、直接的な患者ケアに費やされないスタッフの時間の費用を組み込むように調整されます。​​ 

複数のグループサービス​​ 

同じ日に複数のグループセッションで同じ受益者が見られる場合、郡はどのようにグループサービスを請求しますか?(6/10/25更新)​​ 

CalAIMの下では、プロバイダーが同じ日に2つ以上の別々の出会いで同じ受益者に2つの外来サービスを提供する場合、追加の出会いが重複サービスとして拒否されないように、すべての出会いを1つのサービスとして請求する必要があります。​​ 

しかし、DHCSは、受益者が同じ日に複数のグループセッションに見られる場合、追跡が難しい場合があることを認識しています。そのため、DHCSはShort-Doyle Medi-Cal請求システムを更新し、郡が同じ日に同じプロバイダーによって同じ受益者に提供された複数のグループサービスの払い戻しを請求できるようにしました。郡は、同じ受益者に対して、同じ日に、それぞれのグループサービスに対して複数回請求することができます。​​ 

新しいプロバイダーの種類​​ 

Specialty Mental Health Services(SMHS)、Drug Medi-Cal(DMC)-Organized Delivery System(ODS)、およびDMCデリバリーシステムのサービスを新たに請求する資格があるのはどのプロバイダーですか?​​ 

State Plan Amendment (SPA) 23-0026 により、2023年 7 月 1日より、Short-Doyle 請求システムに以下に示すレンダリング プロバイダー タイプが追加されました。​​ 

SMHS配信システムのサービスに対して新たに請求できる資格を持つプロバイダーの種類は次のとおりです。​​ 

• メディカルアシスタント(MA)​​ 
• ナースプラクティショナー/クリニカルナーススペシャリスト 臨床研修生​​ 
• 心理士臨床研修生​​ 
• 臨床ソーシャルワーカー(LCSW)臨床研修生​​ 
• 結婚・家族セラピスト(MFT)臨床研修生​​ 
• プロフェッショナルカウンセラー(LPCC)臨床研修生​​ 
• 精神科技師臨床研修生​​ 
• 看護師(RN)臨床研修生​​ 
• 職業看護師臨床研修生​​ 
• 作業療法士臨床研修生​​ 
• 薬剤師臨床研修生​​ 
• 医師アシスタント(PA)臨床研修生​​ 
• 医学生のクラークシップ(医師臨床研修生)​​ 

 
DMCおよびDMC-ODS配信システムで新たに請求できるプロバイダーの種類は次のとおりです。​​ 

• 医療助手​​ 
• 作業療法士​​ 
• 職業看護師​​ 
• 精神科技師​​ 
• ナースプラクティショナー臨床研修生​​ 
• 心理士臨床研修生​​ 
• 臨床ソーシャルワーカー(LCSW)臨床研修生​​ 
• 結婚・家族セラピスト(MFT)臨床研修生​​ 
• プロフェッショナル・クリニカル・カウンセラー(LPCC)臨床研修生​​ 
• 精神科技師臨床研修生​​ 
• 正看護師臨床研修生​​ 
• 職業看護師臨床研修生​​ 
• 作業療法士臨床研修生​​ 
• 薬剤師臨床研修生​​ 
• 医師アシスタント臨床研修生​​ 
• 医学生のクラークシップ(医師臨床研修生)​​ 

臨床研修生とは?​​ 

臨床研修生とは、カリフォルニア州の高等教育学位プログラムに登録している無免許の個人であり、個人が認可されたメンタルヘルス専門家または認可されたヒーリングアーツの開業医としての免許を取得するために必要です。個人のプログラムによって承認された実習、クラークシップ、またはインターンシップに参加しています。また、実習、クラークシップ、またはインターンシップに参加するためのプログラムおよび/または該当するライセンス委員会のすべての関連要件を満たし、リハビリテーションメンタルヘルスサービスまたは物質使用障害治療サービスを提供します。これには、すべてのコースワークおよび監督された実践要件が含まれますが、これらに限定されません。​​ 

臨床研修生が提供したサービスを請求する場合、837Pにはどのような分類コード、修飾子、および追加情報を報告する必要がありますか?​​ 

臨床研修生を請求する場合、MHP、DMC-ODS郡、DMC郡、および取引相手国は、クラークシップの医学生の場合は最初の4文字1774、他のすべての臨床研修生の場合は3902のタクソノミーコードと、以下に示す適切な手続きコード修飾子を使用して、臨床研修生のタイプを識別する必要があります。たとえば、精神医学的診断評価(CPTコード90791)を請求するには、ソーシャルワーカー臨床研修生は分類コード3902を使用し、手続きコード:修飾子の組み合わせ90791:AJを使用して精神医学的診断評価を請求します。​​ 

適切な分類法と手続きコード修飾子を使用することに加えて、臨床研修生が提供するサービスに対するすべての請求には、監督者のNational Provider Identifier(NPI)も必要になります。​​ 

臨床研修生が提供したサービスを請求する場合、監督者のNPIはどこに報告する必要がありますか?​​ 

臨床研修生が提供するサービスを請求する場合、監督者のNPIは、請求レベル(ループ2310D)および/またはサービスラインレベル(ループ2420D)で報告されなければなりません。臨床研修生がNPIを持っている場合は、それも報告する必要があります。837P クレームに関するプロバイダー NPI の報告方法に関する具体的な詳細は、http://www.wpc-edi.com で購入できる ASCX12 5010 実装ガイドに記載されています。臨床研修生が提供するサービスで、監督者のNPIを報告しないものに対する請求は拒否されます。郡は、臨床研修生を監督する臨床医が、該当するライセンス委員会によって説明された最低限の資格を満たしていることを確認する必要があります。​​ 

ショート・ドイルは、監督者のNPIをNational Plan & Provider Enumeration System(NPPES)のデータに対して検証します。 有効な監督者のNPIを含まない臨床研修生の請求は、調整グループ、理由コード、および備考コードCO / 208 / N297で拒否されます。​​ 

臨床研修生が提供したサービスを請求する場合、監督職の人は誰でも請求について報告を受けることができますか?​​ 

このドキュメントに記載されている場所で、「スーパーバイザー」とは、プログレスノートに共同署名する資格のある臨床医を指します。 プログレスノートに共同署名する認可された臨床医は、そのサービス日に臨床研修生が提供したサービスに対する責任を受け入れ、この個人のNPIは、837Pのループ2310Dおよび/またはループ2420Dで報告されたNPIである必要があります。​​ 

医療助手はどのように定義されていますか?​​ 

州計画改正 案(SPA)23-0026 は、医療助手を、18歳以上で、適用されるすべての教育、トレーニング、および/または認定要件を満たし、その実践範囲に応じて、認可された医師および外科医の監督の下で、または州法で許可されている範囲で、管理、事務、および技術支援サービスを提供する個人と定義しています。 医師および外科医から監督権限を委任されたナースプラクティショナーまたは医師助手。認可を受けた医師および外科医、ナースプラクティショナー、または医師助手は、医療助手によるサービスの提供中に治療施設(診療所または診療所の設定)に物理的に立ち会う必要があります。​​ 

医療助手が提供するサービスに対して郡が請求するために、郡はどのような分類コードを使用すべきですか?​​ 

Short Doyleは、医療助手の分類コードに5桁の検証を利用しています。メンタルヘルスプラン(MHP)、DMC-ODS郡、DMC郡、および取引パートナーは、医療助手の最初の5文字が363AMで始まる分類コードを使用する必要があります。363A で始まるすべての分類コードで、5 番目の文字が "M" でない場合、引き続き Short Doyle の医師アシスタント プロバイダー タイプにマップされることに注意してください。​​ 

DMC および DMC-ODS 郡は、DMC-ODS および DMC 配信システムで、資格のある作業療法士、資格のある職業看護師、および資格のある精神医学技術者によって提供されたサービスを請求するために、どのような分類コードを使用する必要がありますか?​​ 

DMC-ODS 郡、DMC 郡、および取引先は、SMHS 配信システムの Mental Health Plan (MHP) で現在使用されているものと同じ分類コードをこれらのプロバイダー タイプに使用する必要があります。認可された作業療法士、認可された職業看護師、および認可された精神科技術者プロバイダーのタイプに関連付けられた分類コードの最初の 4 文字を次の表に示します。​​ 

SPA 23-0026によって追加された新たに適格なプロバイダーは、Specialty Mental Health Services、DMC-ODS、およびDMCデリバリーシステムでどの手続きコードを請求できますか?​​ 

新しく請求できる各プロバイダーの種類は、配信システムとプロバイダーの種類ごとに SPA の添付ファイル A に一覧表示されます。​​ 

臨床研修生が提供したサービスには、どのくらいのレートで払い戻されますか?​​ 

臨床研修生が提供するサービスは、臨床研修生の専門職内の認可または登録された医療専門家と同じレートで払い戻しられます。 自分の職業に適した料金を受け取るために、臨床研修生は、以下の表にリストされている分類法と修飾子の組み合わせを使用する必要があります。​​ 

送達日が2024年6月30日以降の請求に関する主要手続法を超える報告時間(2024年6月18日追加)​​ 

郡は、2024年6月30日以降、HCPCSコードG2212を使用してCPT®コードを延長できますか?​​ 

G2212 は、サービス日が 2024年 6 月 30日より後のクレームに対しては、長期サービスコードとして認められなくなりました。G2212に提出されたサービスラインで、サービス日が6月 30日以降のもの 2024 は拒否されます。CMS Internet Only Manual (IOM), Publication 100-04, Medicare Claims Processing Manual, Chapter 12, Section 30.6.15 では、G2212 は CPT® コード 99205 および 99215 でのみ使用できる非常に限定的なコードであることが明確にされています。これらのコードには、メディケアが認めた代替の長期サービスコード(G0316、99415、および99416)があるため、ショート・ドイルは、サービス 30年6月日以降の請求についてはG2212を認識しません 2024。G2212の代わりに、郡は評価と管理(E&M)CPT®コード、非E&M評価CPT®コード、および非E&M療法CPT®コードを他のHCPCSまたはCPT®コードで拡張できます。​​ 

注意:郡は、送達日が7月1日、2023年、30年6月、2024年の請求について、G2212でCPT®コードを引き続き延長することができます。​​ 

評価と管理(E&M)CPT®コード、非E&M評価CPT®コード、および非E&M療法CPT®コードは、2024年6月30日以降の請求に対してどのように延長されますか?​​ 

ショート・ドイルに新たな延長サービス・コードが追加され、以前はG2212で拡張可能だった評価・管理(E&M)サービス・コードの拡張が可能になりました。E&M以外の評価および治療サービスコードの場合、サービスがサービステーブルで指定された特定の期間を超えた場合、郡はコード置換を使用できます。郡は、サービス時間がCPT®コードで指定された時間を超えた場合、非E&MセラピーCPT®コードの代わりに(機能定義:治療代替、15分)を請求できます。郡は、サービス時間がCPT®コードで指定された時間を超えた場合、非E&M評価CPT®コードの代わりにT2024(機能定義:評価代替、15分)を請求できます。これらの各状況については、以下で詳しく説明します。​​ 

評価・管理(E&M)サービス​​ 

2024年6月30日以降の送達日を持つ請求について、G2212で延長できなくなる評価および管理(E&M)サービスコードとは何ですか?​​ 

以下にリストされているE&Mコードは、2024年6月30日以降の送達日を持つ請求については延長できなくなりました。簡単なコード定義と特定のコードの詳細については、サービステーブル(MedCCCライブラリにあります)を参照してください。

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2024年6月30日以降の送達日を持つ請求について、上記のE&Mコードを延長するために使用される新しい延長サービス・コードは何ですか?​​ 

ショート・ドイルに以下の長期サービスコードが追加されました。​​ 

新しい延長サービスコードで拡張または使用できるのはどのE&Mコードですか?​​ 

以下の表は、延長された各サービス・コードで拡張または使用できるすべてのE&Mコードを示しています。コードの詳細については、サービステーブル(MedCCCライブラリにあります)を参照してください。
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99415 が 99202 とは別の異なるサービスを報告するために使用される限り、その CPT® コード 99202 は 99415 で報告できることに注意してください。類似しているが十分に異なるサービスを構成するものについては、NCCIのマニュアルを参照してください。​​ 

長期サービスコードはどのように使用されますか?​​ 

上記のE&Mコードは、各延長サービスコードに関連する規則に従って、長期サービスコードと一緒に使用することができます。1 次プロシージャー・コードを提供できるすべてのプロバイダー・タイプは、長期サービス・コードを提供する資格があります。対象となるプロバイダーの種類の完全なリストと、各延長サービスコードの使用方法の例については、サービステーブル(MedCCCライブラリにあります)を参照してください。

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99415 と 99416 は、シリーズの最後のコード (99202、99203、99204、99212、99213、および 99214) 以外の E&M コード(99202、99203、99204、99212、99213、および 99214)の時間を延長するために使用できますか?​​ 

CPT® コード 99415 および 99416 を 99202、99203、99204、99212、99213、および 99214 と組み合わせて使用する場合、CPT® コード 99415 および 99416 はこれらのコードの期間を延長しません。CPT® コード 99415 と 99416 は、プライマリ サービスと同じ日または同時に提供された個別のサービスを報告しています。たとえば、医師が午前中に患者を 20 分間診察し、その患者が午後に 30 分間の個別のセッションに戻った場合、医師は午前中の診察に対して 99202 1 単位、午後の診察に対して 99415 1 単位を請求できます。99415および99416の使用方法の詳細については、 米国医師会のCPT®コードブックを参照してください。​​ 

長期サービスコードで提出された請求は、メディケア給付調整(COB)から免除されますか?​​ 

延長サービスコード99417および99418は、メディケアがこれらのコードを払い戻しないため、メディケアCOBから免除されます。ただし、メディケアCOBは、長期サービスコード99415、99416、およびG0316について報告する必要があります。99417を使用してCPT®コードを拡張すると、両方のコードがメディケアに報告される場合があります。ただし、メディケアは、延長されたサービスコード99417および99418について郡に払い戻しません。​​ 

長期サービスコードで提出された請求は、その他の健康保険から免除されますか?​​ 

いいえ。Medi-Calは最後の手段の支払者です。したがって、郡は、Medi-Calから払い戻しを請求する前に、受益者の他の健康保険の対象となるサービスの払い戻しを請求する必要があります。ショート・ドイルに提出された請求は、受益者の他の健康保険から受け取った支払いを報告する必要があります。ショート・ドイルは、 Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedule に記載されている料金から、受益者の他の健康保険から受け取った支払いを差し引いた料金を郡に払い戻します。​​ 

たとえば、メディケアはプライマリーに対して支払う場合がありますが、99417や99418などの延長サービスコードに対しては支払いません。この場合でも、SD / MCは、メディケアまたは受益者のOHCからの支払いが請求について報告されることを期待しています。​​ 

E&M以外の評価サービス​​ 

2024年6月30日以降の送達日以降の請求について、HCPCSコードG2212で延長されなくなる非評価および管理評価サービスコードはどれですか?​​ 

以下にリストされている非E&M評価コードは、送達日が2024年6月30日以降の請求については、G2212で延長されなくなります。MedCCCライブラリ内のコード定義および特定のコードの詳細については、該当するサービス表を参照してください。​​ 

郡は、送達日が2024年6月30日以降の請求に対して、E&M以外の評価サービスコードをどのように延長しますか?​​ 

Short Doyleに代替評価コードT2024が追加されました。これは15分のコードです。T2024 の 1 ユニットは、中間点 (8 分) を通過するサービス時間に対して請求できます。郡は、サービス時間がそのCPT®コードで許可されている最大時間を超えた場合、以下の表に記載されているCPT®コードの代わりにT2024の適切なユニットを請求できます。非E&M評価コードに関連する時間は、以下のとおりです。これらのコードの時間の一部は、メディケアに合わせて2024-25年度に変更されたことに注意してください。これらの変更は、2025-2026年度も同じです。​​ 

たとえば、Medi-Calのみの受益者に68分間の精神医学的診断評価を提供する認定結婚家族セラピスト(LMFT)は、T2024の5ユニットを請求することになります。彼らは90791を主張しないでしょう。ただし、クライアントがメディケアとメディカルに加入している場合、郡は90791の1ユニットの請求をメディケアに、T2024の5ユニットの請求をショートドイルに提出する必要があります。HCPCSコードT2024の請求方法に関するその他の例については、サービステーブル(MedCCCライブラリ内)を参照してください。

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HCPCSコードT2024の最小ユニット数はありますか、郡は報告する必要がありますか?​​ 

はい。T2024の最低5台をサービスラインで報告する必要があります。HCPCSコードT2024が5ユニット未満のサービスラインは拒否されます。T2024は、サービス期間がE&M評価以外のCPT®コードに関連付けられた時間を超える場合にのみ請求する必要があります。T2024の請求には、最低68分のサービス時間が必要です。​​ 

非E&Mセラピーサービス​​ 

2024年6月30日以降のサービス日の請求について、HCPCSコードG2212で延長されなくなる非評価および管理療法サービスコードはどれですか?​​ 

以下にリストされている非E&M療法コードは、2024年6月30日以降のサービス日の請求については、G2212で延長されなくなります。コード定義および特定のコードの詳細については、サービステーブル(MedCCCライブラリにあります)を参照してください。

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郡は、6月 30日以降のサービス日が請求された場合、E&M以外のセラピーサービスコードをどのように延長しますか 2024?​​ 

ショートドイルに代替療法コードT2021が追加されました。 これは15分のコードです。 T2021の1ユニットは、中間点(8分)を通過するサービス時間に対して請求できます。​​ 

郡は、サービス時間が代用しているCPT®コードで許可されている最大時間を超えた場合、次の表に記載されているCPT®コードの代わりにT2021の適切なユニットを請求することができます。非E&M評価コードに関連する時間は、以下のとおりです。これらの時間の一部は、メディケアに合わせて2024-25年度に変更されていることに注意してください。これらの変更は、2025-2026年度も同じです。​​ 

例として、31分から67分の心理療法が提供された場合、郡は90832の1ユニットを主張します。ただし、68分間の心理療法が提供された場合、郡はT2021の5ユニットを請求することになります。その他の例については、以下のサービス表を参照してください。​​ 

90838(心理療法、評価および管理サービスで実施された場合、患者との60分間)など、E&Mコードで報告しなければならないCPT®コードの場合、上記の延長サービスコードのいずれかを使用してE&Mコードが延長されると、訪問全体が延長されたと見なされることに注意してください。その結果、HCPCS T2021 を CPT® コード 90838 の代わりに使用することはできません。訪問が60分を超えると、90838を延長することはできません。それが報告されたE&Mコードだけが延長できる。​​ 

HCPCSコードT2021の最小ユニット数はありますか、郡は報告する必要がありますか?​​ 

いいえ。治療コードのばらつきが大きいため、郡が報告しなければならないHCPCS T2021の最小ユニット数はありません。たとえば、Medi-Calのみの受益者に68分間の心理療法を提供する認定結婚家族セラピスト(LMFT)は、T2021の5ユニットを請求します。彼らは90837を主張しないでしょう。ただし、クライアントがメディケアとMedi-Calを利用している場合、その郡は90837の1ユニットの請求をメディケアに提出し、T2021の5ユニットの請求をSD / MCに提出する必要があります。HCPCSコードT2021の請求方法に関するその他の例については、サービステーブル(MedCCCライブラリ内)を参照してください。サービスが中間点を通過しない場合、そのサービスは要求できません。​​ 

T2024およびT2021で提出された請求は、メディケア給付調整(COB)から免除されますか?​​ 

いいえ。Medi-Calは最後の手段の支払者です。したがって、プロバイダーは、Medi-Calからの払い戻しを請求する前に、メディケアを含む受益者の他の健康保険の対象となるサービスの払い戻しを請求する必要があります。Medi-Calに提出された請求は、受益者の他の健康保険から受け取った支払いを報告する必要があります。Medi-Calは、受益者の他の健康保険から受け取った支払いを差し引いたMedi-Calレートを郡に払い戻します。したがって、メディケアで二重にカバーされている受益者にサービスを提供する郡は、HCPCSコードT2024またはT2021の請求をショートドイルに提出する前に、適切なCPT®コードを使用してメディケアから払い戻しを請求する必要があります。 郡は、メディケアの規則に従ってメディケアに払い戻しを請求する必要があります。たとえば、精神医学的診断評価を完了するために 100 分を費やすプロバイダーは、CPT® コード 90791 を使用してメディケアに請求を提出する必要があります。CPT®コード90791は60分のコードです。100 分は CPT® 90791 の時間基準を超えているため、郡は Short Doyle に請求を提出するときに T2024 の 7 ユニットを報告します。90791はメディケアに報告する必要があります。DHCSは、請求に記載されているレンダリングプロバイダーに対する郡のレートで、T2024の7ユニットからメディケアCOBの金額を差し引いた金額を郡に払い戻します。​​ 

T2024 または T2021 で提出された請求は、ロックアウト ルールから免除されますか?​​ 

いいえ。評価または治療の CPT® コードではなく T2024 または T2021 を報告する場合、置き換えられている CPT® コードのロックアウト ルールが有効になります。したがって、評価または治療のCPT®コードを別のサービスコードで報告できない場合は、T2024またはT2021もそのコードで報告しないでください。T2021 または T2024 がオーバーライド可能な組み合わせの一部である CPT® コードを置き換える場合は、SD/MC にクレームを提出するときにオーバーライド可能な修飾子を含めないでください。​​ 

また、T2021 と T2024 は、代用できるコードでは報告できません。T2021 の場合、これらのコードは 90837、90838、90845、90847、90849、90853、90870、および 90880 です。同様に、T2024 は 90791、90792、90865、90885、96105、96110、96125、96127、および 96146 で報告することはできません。詳細については、 サービステーブル(MedCCCライブラリにあります) を参照してください。​​ 

新しい延長サービスコード、T2024、T2021の料金はどのように計算されますか?​​ 

これらのコードの料金は、現在の外来サービス コードと同じ料金設定方法を使用して設定されます。手続きコードおよびサービスを提供する資格のあるプロバイダーの種類別の各郡の料金のリストについては、Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedulesを参照してください。​​ 

注入と注射、および関連コード 96367、96368、96372、96373、96376、および 96377 は、2024年 6 月 30日以降に HCPCS T2021 または T2024 に置き換えることができますか?​​ 

いいえ。2024年6月30日以降、郡は専用のアドオンコードがない注射/注入コードを延長することはできません。郡が注射/注入サービスと同時に発生する追加のサービスを報告する必要がある場合は、それらのサービスを説明するサービスコードを使用する必要があります。​​ 

HCPCSコードT2021およびT2024の使用方法は請求マニュアルに含まれますか?​​ 

はい。この情報は、 MedCCCライブラリにある請求マニュアルの「時間に基づくコードの選択方法」セクションに含まれています。
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