会員の機密情報を共有する権限
よくある質問(FAQ)
ケアパートナー
目的
The purpose of these FAQs is to provide information for providers’ reference as they administer the Authorization to Share Confidential Member Information (ASCMI) Form to their Clients. They contain further detail on the purpose of the Form, structure, and permissible disclosures. The Department of Health Care Services (DHCS) has additionally developed a set of Client-facing FAQs on the Form that you may share with your Clients.
ASCMIに関する一般情報
1. ASCMIイニシアチブとは何ですか？
ASCMIイニシアチブは、ケアパートナー（例：医療提供者、健康保険、郡の機関、社会福祉団体など）間で、クライアントの機密情報（身体的健康、行動的健康、社会福祉に関する情報を含む）の交換を促進し、標準化するための州全体の取り組みです。ケアパートナーは、ASCMIフォームを使用して、クライアントのケアの調整、治療の提供、支払い、および医療業務の目的でクライアントの情報を共有することに対する同意を得ることができます（FAQ #2を参照）。
州はまた、記入済みのASCMIフォームを保存するための電子同意管理プラットフォームを開発している。DHCSは、ケアパートナーがプラットフォームにアクセスして、クライアントに同意書を提示する前に、クライアントの同意記録がファイルされているかどうかを確認できるようになることを想定しています。同時に、DHCSはケアパートナーが保健・社会福祉に関する情報交換を円滑に行えるよう支援する方法を検討している。同意管理プラットフォームの設計とローンチに関する詳細は
近日中に発表さ
予定です。2. ASCMIフォームとは何ですか？
ASCMIフォームは、クライアントの情報をケアチームの一員である他の医療提供者と共有することについて、クライアントの同意を求めるために使用できる情報開示同意書です。クライアントのケアを調整するため
クライアントの情報
交換する必要がある場合があります。彼らに医療、歯科、精神保健、薬物乱用障害
治療とサービスを提供する。提供した治療やサービスに対する報酬を受け取る。
彼らがプログラム、サービス、リソースにアクセスできる
支援してください。このフォームは、関連する連邦および州のデータ共有法に基づく承認フォームの要件に準拠しており（FAQ #11-12 を参照）、どのタイプの情報を共有するのに同意が必要かを詳述しています。
3.フォームに 2 つのバージョンがあるのはなぜですか? AB 133 バージョンと非 AB 133 バージョンのフォームの違いは何ですか?
アセンブリー法案 (AB) 133 は、ケア パートナーがクライアントにサービスを提供したり、ケアを調整したりするために、クライアントの署名による同意なしにクライアントの情報の一部を共有することを許可するカリフォルニア州の法律です。AB 133のデータ共有規則は、メディカル・マネージドケアに加入しているクライアント、メディカルの下で行動健康サービスを受けているクライアント、または司法関連再社会復帰イニシアチブを通じて釈放前サービスを受けているクライアントに適用されます。これらの条件がお客様のクライアントに適用されない場合は、非AB 133版に署名していただく必要があります。AB 133版と非AB 133版にはいくつかの違いがあり、それらはこの文書内の複数のFAQで説明されています。
4.このフォームは、情報開示に関する追加の同意書（例：ホームレス管理情報システム（HMIS）情報開示同意書）とどのように異なりますか？
この様式は、ケアパートナーが様々なサービス（身体的または精神的な健康サービス、社会的支援など）を受けているクライアントに関する情報を、各分野（行動健康、刑事・法務、住宅など）内および分野間で交換できるようにすることで、ケアの連携を促進することを目的としています。情報開示に関する同意書の中には、特定の対象者やサービスに特化したものもある可能性がある。組織の顧問弁護士および/またはプライバシー担当部署に相談して、使用すべき適切な情報開示フォームを決定してください。
5.組織に情報開示同意書が既にある場合、ASCMIフォームを使用する必要はありますか？個人は両方に署名する必要がありますか
このフォームを使用する必要はありません。ただし、DHCSはケアパートナーに対し、このフォームを標準的な同意書として使用することを強く推奨します。組織の顧問弁護士および／またはプライバシー担当部署に相談し、このフォーム（AB 133版または非AB 133版）が既存の情報開示同意書に取って代わるものか、あるいは既存の同意書と併用できるかどうかを確認してください。
6.このフォームはデータ共有契約ですか？
いいえ。このフォームは、フォームのセクション2.3に記載されている特定の種類の情報を共有するか共有しないかについて、クライアントの同意を文書化したものです（FAQ #9を参照）。このフォームは、ケアパートナー組織間のデータ共有協定を確立するものではありません。
7.このフォームを使用するメリットは何ですか？
このフォームを使用するメリットは数多くあります。例えば、
中学卒業以上の学力を持つ人が理解できる平易な言葉で書かれています。
標準様式は複数の分野で使用できるため、事務手続きの負担が軽減されます。お客様のクライアントは
関連するデータ共有およびプライバシー法に従って、ケアチーム全体で複数の種類の情報を共有することを承認できます。これは
2024年に更新された42 CFR Part 2（「Part 2」）規則など
データ共有およびプライバシーに関する州および連邦の法律の変更に準拠しています。8.クライアントの同意はどのくらいの期間有効ですか？同意の有効期限はいつですか？
一般的に、両方の同意書への署名日から1年後に同意の
失効します。ただし、依頼者が17歳の場合、その同意は18歳になるまで、または後見人が変更されるまでのみ有効であり、その
1年未満となる場合があります。ただし、クライアントまたはその親、保護者、もしくは法定代理人は、同意の有効期限が切れる前に、同意を取り消したり、同意の設定を変更したりする権利を保持します。
9.このフォームでは、どのような種類の情報の共有を許可していますか？
AB 133 バージョンは、以下の種類の情報の共有に関する同意を得るために使用できます。
パート 2 で保護されている物質使用障害情報 (例: 診断、処方箋の詳細、治療記録)。
住宅情報（例：コーディネーテッド・エントリーによる住宅評価）。
非AB 133バージョンは、以下の種類の情報の共有に関する同意を得るために使用できます。
パート2で保護されている物質使用障害情報（例：診断、処方箋の詳細、治療記録）。
薬物乱用障害に関する情報は、42 CFR Part 2 によって保護されていません
住居情報（例：Coordinated Entry によって完了した住居評価）。
精神保健情報（例：治療記録、評価）。
知的・発達障害に関する情報（例：発達支援サービス記録、個別支援計画、地域センター適格性評価）。
HIV検査結果。
遺伝子検査結果。
10。クライアントは共有したい情報を選択できますか？
はい、セクション2.3「お客様の同意」のチェックボックスを使用して選択できます。チェックボックスは
共有するために特別な許可
必要な各情報タイプに対する同意設定を表しています。これらの情報タイプのいずれかで「はい」
選択した場合、その情報を他のケアパートナーと共有して、ケア
調整することができます。「いいえ」を選択した場合
その情報
他のケアパートナーと共有することはできません。11.このフォームは 他の種類の医療および社会福祉サービスの情報の共有を制限しますか？
いいえ。このフォームは、連邦法または州法で義務付けられている場合に、データ共有に関する同意を得ることを目的としています。クライアントがフォームに署名したかどうかに関わらず、ケアパートナーは、医療保険の携行性と説明責任に関する法律（HIPAA）で認められている目的（治療、支払い、医療業務など）のために、身体的健康、精神的健康、および社会福祉に関する情報を引き続き共有する場合があります。HIPAAに基づき、情報
研究や公衆衛生活動など、その他の限定され
目的にも使用できます。AB 133で許可されているデータ共有の概要については、データ共有承認ガイダンスを参照してください。AB 133が適用されないクライアントにサービスを提供するケアパートナーは、追加情報についてカリフォルニア州保健福祉庁（CalHHS）が作成した州保健情報ガイダンスを参照してください。
12.第2.1項の特別な許可には、どのようなプライバシー法または基準が適用されますか
AB 133 バージョンと非 AB 133 バージョンの両方における特別な許可に適用される法律または基準には、次のものが含まれます。
42 CFR パート 2。これは、薬物使用障害治療情報の機密性を保護し、そのような情報が刑事、親権、離婚、雇用手続き、または個人に対するその他の手続きにおいて個人に対して使用されないようにすることを目的とした連邦規則です。詳細については、連邦規則全文およびHHSファクトシートを参照してください。
ホームレス管理情報システム（HMIS）のデータ入力と交換。HMIS（住宅情報管理システム）でデータを記録、使用、または処理する住宅関連団体は、利用者の情報を収集する理由をプライバシー通知に明記することが義務付けられています。プライバシー通知に記載されていない利用および開示には、書面による同意が必要です。詳細については、米国住宅都市開発省（HUD）が作成したプライバシー通知モデルおよびHMIS要件を参照してください。
AB 133は、特定のプライバシー法の適用範囲を制限し、特定の患者集団に対するケアの調整を目的として、ケアパートナーが患者の同意なしに情報を交換できるようにするものです。AB 133が適用される対象集団の一覧については、FAQの3番を参照してください。AB 133で許可されているデータ共有の概要については、 CalAIMデータ共有承認ガイダンス（DSAG）のセクション3を参照してください。
非AB 133版にのみ適用される法律には、以下のものが含まれます。
カリフォルニア州医療情報機密保持法（CMIA） 。
カリフォルニア州保健安全法第11845.5条
カリフォルニア州ランターマン・ペトリス・ショート法.
これらの法律の中には、追加の同意要件が定められているものもあるため、内容を完全に理解するためには、弁護士やプライバシー担当者に相談することをお勧めします。例えば、ランターマン・ペトリス・ショート法では、患者が指定した人物に保護対象情報を開示する場合、患者を担当する医師、外科医、公認心理士、社会福祉学修士号を持つソーシャルワーカー、公認結婚・家族療法士、または公認臨床カウンセラー
承認
必要となります。13.クライアントがフォーム上で共有することに同意したすべての情報にアクセスできますか?
。あなたは、クライアントにケアやサービスを提供するために必要な最低限の情報にアクセスできます。あなたが提供しようとするケアやサービスに必要な場合を除き、相手が共有に同意した情報にアクセスすることはできません。ケアパートナーは、HIPAAプライバシー規則に基づく必要最低限の基準に従って情報を共有および要求することが求められます。
14.クライアントの情報にアクセスする許可（フォーム経由）を得た場合、将来的に他のケアパートナーにその情報を再開示することはできますか
情報の再開示に関する許可は、情報の種類や、あなたがどのような組織体であるかによって異なります。例えば、あなたがHIPAAの対象となる事業体またはビジネスアソシエイトである場合、ASCMIフォームに従って受け取ったあらゆる種類の情報（パート2の情報を含む）を、HIPAAに従って（例えば、治療、支払い、ケアの調整などの目的で）再開示することができます。あなたが対象事業体またはビジネスアソシエイトでない場合、再開示できる目的はより限定されます。ケアパートナーは、情報の再開示に関する質問については、プライバシー担当者に相談する必要があります。追加の再開示に関する考慮事項については、FAQ第12項を参照してください。
ASCMI フォームの管理
15.クライアントはどのバージョンのフォームに署名する必要がありますか？
FAQ #3 を参照してください。
16.フォームの実施に関するガイダンスはありますか？いつクライアントにフォームへの署名を依頼すればよいですか？
DHCS は、組織のワークフローと個人にサービスを提供している特定の状況に基づいて、フォームの実施時期を決定することについてケア パートナーに委ねています。場合によっては、ケアパートナーが、クライアントの受け入れ／登録時、またはクライアントへのサービス提供の過程で、このフォームへの記入を依頼することがあります。クライアントのデータ
共有する必要がある場合
他のケアパートナーがフォームを管理することがあります。17.遠隔診療中にこのフォームを
して提出することはできますか？はい。電子署名は有効であり、連邦法の下では、電子署名には音声録音を含めることができる。クライアントにASCMIフォームの電子コピーを送付して署名してもらうか、
読み上げて口頭での同意を記録することができます。18.提供するサービスに関係のないセクションを修正して
フォームを変更することはできますか？ケアパートナーは
提供するサービスに関する追加の詳細をフォーム
追記することはできますが、いかなる項目も削除または修正することはできません。19.「特別な許可」がクライアントに一切適用されない場合でも、クライアントにフォームを提示することにメリットはありますか？
はい。今後、クライアントに「特別な許可」が適用される場合、フォームを管理する際にクライアントの許可を得ることで、必要に応じてクライアントの情報を交換できるようになります。
20.クライアントは、特別な許可が必要な情報タイプの共有を許可しない場合でも、フォームに署名すべきでしょうか
はい。クライアントがフォームで許可されたデータの開示を「いいえ」チェックボックスを選択して拒否した場合でも、クライアントの同意に関する設定を記録しておく必要があります。これにより
クライアント
データ共有の同意を再度求める必要がなくなり、データ共有を拒否するクライアントの要望が記録されます。ただし、このフォームへの署名は任意であり、クライアントはフォームへの記入を拒否することもできます。ケアパートナーは
クライアントに対し
一部のデータが引き続き共有される可能性があること（FAQ #11を参照）と、今後再度フォームへの記入を求められる可能性があることを伝える必要があります。21.クライアントがASCMIフォームに署名しない場合はどうなりますか？
フォームへの署名は任意です。クライアントがフォームについて質問がある場合は、クライアント向けASCMIフォームFAQを
するよう
案内してください。あなたがパート2の物質使用障害プロバイダーであり、クライアントがASCMIフォームへの署名を拒否した場合、追加のガイダンスについては、この文書の行動健康ケアパートナーのFAQセクションを参照してください。
22.クライアントがASCMIフォームに署名した場合、次に何が起こりますか？
署名済みの用紙のコピーを彼らに渡すべきです。さらに、カリフォルニア州医療情報機密保持法（CMIA）に基づき、クライアントに対し、追加のコピーまたはデジタル版を入手する方法についての指示を提供する必要があります。DHCSは
紙またはデジタル形式のフォームの保管プロセスについては
ケアパートナーに委ねます。あなたがパート2の薬物乱用障害プロバイダーであり、クライアントがASCMIフォームへの署名を拒否した場合、追加のガイダンスについては、この文書の行動医療パートナーに関するFAQセクションを参照してください。
未成年者および法定代理人がいるクライアント
23.未成年者とは誰のことですか？
カリフォルニア州では、未成年者とは一般的に18歳未満の未成年者を指します
24.未成年者の場合、情報の共有に親の同意、または保護者の同意が必要となるのはどのような場合ですか
一般的に、親または保護者は、子供の健康情報やその他の個人情報の共有に同意する権利を有する。HIPAA（医療保険の携行性
責任に関する法律）に基づき、未成年者の親または保護者は、未成年者の医療に関する意思決定において親または保護者が未成年者に代わって行動する権限を有する場合、保護対象医療情報の開示に同意する権限
有します。しかし、未成年者が親とは独立して特定のサービスを受けることに同意する法的能力を有する場合、そのサービスに関する情報の開示を許可する同意書
署名するのは、親または保護者ではなく、未成年者本人
あることが多い。25.未成年者の場合、親または保護者の同意が不要なケースはありますか
はい。未成年者に対して、親または保護者の許可を必要とせずに介護やサービスを提供した場合、未成年者がそのサービスに同意する法的権限を有していたため、自身の健康情報の開示に同意する権利は未成年者自身にあります。このような場合、親または保護者
これら
記録にアクセスできません。26.代理人とは何ですか？
法定代理人とは、他人の代理として行動する権限を持つ人のことである。これは、未成年者の場合は親、裁判所によって後見人に任命された人物、または判断能力のない成人の代理として行動することを許可された人物などが該当します。
行動ヘルスケアパートナー
27.署名済みのフォームでクライアントの薬物使用障害カウンセリングの記録を共有できますか？
いいえ。薬物使用障害カウンセリングの記録の開示はこのフォームの範囲外です。この種の情報を共有するには、別途、具体的な同意が必要です。組織の顧問弁護士および/またはプライバシー担当部署に相談して、使用すべき適切な情報開示同意書を決定してください。
28.署名済みのフォームでクライアントの心理療法記録を共有できますか？
いいえ。心理療法記録の開示はこのフォームの範囲外です。HIPAAプライバシー規則では、心理療法記録とは、精神保健専門家である医療提供者が、個人カウンセリングセッション、グループカウンセリング、合同カウンセリング、または家族カウンセリングセッション中の会話の内容を記録または分析した記録であり、患者のその他の医療記録とは別に保管されるものと定義されています。HIPAAでは
この種の情報の開示には別途、特定の承認
必要となります。29.（AB 133非適用版のみ）ランターマン・ペトリス・ショート法（LPSA）によって保護される情報の種類は何ですか？
ランターマン・ペトリス・ショート法（LPSA）は、クライアントの非自発的治療拘束中に取得された精神保健治療記録を保護する。詳細については、 CalAIMデータ共有承認ガイダンスを参照してください（セクション2を参照）。
30.私の組織はパート2プログラムに該当しますか？
貴組織がパート2プログラムに該当するかどうかを判断するには、この概要決定ツリーを参照してください。パート2とその要件に関する詳細は、 「薬物使用に関する機密保持規則」に記載されています。パート2の概要については、 CalAIMデータ共有承認ガイダンスのセクション2を参照してください
プロバイダー/組織は、(1) 薬物乱用障害（SUD）サービスを提供していると自称し、SUDの診断、治療、または紹介を提供しているか、そして(2) 連邦政府の援助を受けているか？
はいの場合
パート2プロバイダーです
いいえの場合
パート2プロバイダーではありません
31.私がパート2の提供者で、クライアントがフォームへの署名を拒否した場合、支払い目的でクライアントのパート2薬物乱用障害情報を開示するための同意をどのように取得すればよいですか
提供するサービスに対する報酬を受け取るために同意を得る必要がある場合、クライアントがASCMIフォームまたはその他の支払いに関する承認書に署名するまで、サービスの提供を拒否する権利があります。
矯正施設ケアパートナー
32.服役中または最近服役していた人について、なぜ特定の種類の刑事・法的情報が同意なしに共有されるのでしょうか
服役中または最近服役していた個人を支援するケアパートナーは
サービスへの登録のために
その人の犯罪歴や法的情報の一部を共有する必要がある場合があります。データ共有にクライアントの同意が必要となる場合のユースケースシナリオなど、詳細については、 CalAIM DSAGの再入国支援イニシアチブ用ツールキットを参照してください。
ハウジングケアパートナー
33. ASCMIフォームは、私の組織のホームレス管理情報システム（HMIS）ROIの代わりになりますか？クライアントは両方に署名する必要がありますか？
FAQ #5を参照してください。データ共有にクライアントの同意が必要となる場合のユースケースシナリオなど、詳細については、 CalAIM DSAG Medi-Cal住宅支援ツールキットを参照してください。
34.ASCMIフォームにはどのような住宅情報が含まれていますか
ASCMIフォームには、以下のような住宅情報が含まれます。
クライアントをサービスに登録する際に完了した初回アセスメント。
住居状況。
強化されたケアマネジメントとコミュニティサポートの給付情報。
その他のヘルスケアパートナー
35. （AB 133以外のバージョンのみ）HIV検査または遺伝子検査を実施するたびに、新しいフォームを入手する必要がありますか
はい。カリフォルニア州法では、HIV検査または遺伝子検査の結果を開示するたびに、別途承認を得ることが義務付けられている。
クライアント
目的
この文書の目的は、ASCMIフォームを理解するのに役立つ追加情報を提供することです。次のように説明されています。
- プロバイダーが相互に情報を共有できるようにする理由。
- 共有できる情報の種類。
- あなたの情報を見る可能性のある人。
このフォームに署名することで、医療提供者はあなたのケアをより適切に調整し、必要なサービスにあなたをつなぐことができます。この情報は、フォームに署名するかどうかを決定するのに役立ちます。フォームまたは以下に記載されている情報についてさらに質問がある場合は、フォームを共有している人に尋ねてください。
ASCMIフォームに関する一般情報
1. ASCMIフォームとは何ですか？
ASCMIフォームは、あなたのケアパートナー（下記のFAQ #2を参照）があなたの情報を相互に共有することを許可するよう求める書類です。これにより、同じ情報を何度も共有したり、ケアパートナーがあなたの情報を共有する必要があるたびに新しい同意書に署名したりする手間を省くことができます。また、継続的なケアニーズに
するため、他の医療機関へ
紹介や予約もより迅速かつ容易に行うことができます。2.私の「ケアパートナー」とは誰ですか？
あなたのケアパートナーとは、あなたにサービスを提供する際に、あなたの情報を共有したり受け取ったりする必要が生じる可能性のある医療提供者または組織のことです。これには、以下が含まれますが、これらに限定されません。
プライマリケア医や精神保健専門家を含む医療従事者。
薬物乱用障害治療機関（オピオイド治療プログラムや入院治療プログラムなど）。
地域密着型組織および住宅サービス提供者。
矯正施設運営者およびケースマネージャー（詳細はFAQ第22項を参照）。
メディカル・マネージドケアプランやメンタルヘルスプランを含む健康保険プラン。
認定された医療情報機関（詳細はFAQ第26項を参照）。
郡の保健福祉機関。
州の保健福祉機関。
3. 「AB 133 バージョン」または「非 AB 133 バージョン」とはどういう意味ですか？
アセンブリー法案 (AB) 133 は、ケア パートナーがあなたの署名による同意なしにあなたの情報の一部を共有することを許可するカリフォルニア州の法律で、ケア パートナーがあなたにサービスを提供しやすくし、あなたのケアを調整しやすくします。AB 133のデータ共有規則は、以下のいずれかに該当する場合に適用されます。
メディカル・マネージドケアに加入している場合。
あなたはメディカル（Medi-Cal）に基づき、精神保健サービスを受けています。
あなたは、メディカル（Medi-Cal）への加入手続きを調整し、釈放後にサービスが確実に受けられるよう支援するため
拘留中に釈放前サービスを受けています。上記3つの選択肢のいずれも該当しない場合は、非AB 133版に署名していただくことになります。担当のケアパートナーが
署名すべきフォームのバージョン
お渡しします。
4.なぜこのフォームに署名するよう求められているのですか？
このフォームに署名することで、ケアパートナーがあなたの健康管理やその他のニーズを満たすためのサービスやサポートをより適切に提案できるようになります。彼ら
これら
サービスを紹介し、調整のお手伝いもしてくれます。例えば、住居探しに関して支援が必要で、ASCMIフォームに署名している場合、医師はあなたの詳細情報を住宅提供業者と共有することができます。これにより、住宅提供者はあなたとあなたのニーズに最適な住宅を見つけることができます。
5.なぜフォームに署名する必要があるのですか？
フォームに署名すると、ケアパートナーは、あなたにサービスを提供する他のケアパートナーとあなたのより多くの情報を共有できます。これは、他のサービスへの接続時の遅延を防ぐのに役立ちます。例えば、薬物乱用障害がある場合、担当の医療提供者は住宅提供者と情報を共有し
薬物乱用治療に役立つ住居を見つける手助けをすること
できます。6.フォームに署名する必要がありますか？
。フォームへの署名は任意です。このフォームに署名すると、ケアパートナーは
あなたにサービスを提供する他のケアパートナーとあなたの詳細情報
共有できるようになります。7.この用紙に署名しない場合はどうなりますか？署名しないとサービスを受けられなくなりますか
ほとんどの場合、この用紙に署名しなくても、医療やサービスの提供が拒否されることはありません。しかし、この用紙に署名すること
パートナーがあなたにケアやサービスを提供しやすくなります。場合によっては、ケアパートナーは提供するサービスに対する報酬を受け取るために、あなたの情報を共有する必要がある。あなたがこの目的のためにあなたの情報を共有することを許可しない場合、彼らはあなたにサービスの提供を拒否する可能性があります。この
な状況にある場合は
ケアパートナーに他の選択肢について相談してください。8. この用紙に署名すると、メディカル（Medi-Cal またはその他のプログラムやサービスに登録されますか？
いいえ。この用紙に署名しても、メディカル（Medi-Cal）やその他のプログラムおよびサービスへの登録にはなりません。ただし、このフォームに署名することで、ケアパートナーはあなたが利用できる可能性のあるプログラムやサービスをより的確に特定し、それらにあなたをつなげることができます。
9.フォームに署名した後はどうなりますか？
担当のケアパートナーは、あなたが署名したフォームの記録を保管します。また、あなたの情報があなたの許可を得た場合にのみ共有されるように、他のケアパートナーとフォームのコピーを共有する場合もあります。今後同意設定を変更したい場合は、
フォームを収集したケアパートナーにご連絡ください。
10.この用紙に署名してもらうには 代理人（親、保護者、または法定代理人）が必要ですか？
17歳以下の方は、ご本人と保護者または法定代理人（もしくは代理人）のいずれかが署名する必要があります。特定の治療においては、ご本人の署名のみが必要となり、親、保護者、または代理人の署名は不要です。フォームをお渡しするケアパートナーが
これらのケースについて説明し、誰がフォームに署名すべきか
説明します。18歳以上の方は、ご自身以外に署名が必要な方はお一人だけです。ただし
代理人（法定代理人）がいらっしゃる場合は、その代理人
署名することができます。11.私が18歳未満の場合、親または法定後見人は私の個人情報を見ることができますか
場合によっては、あなたの情報
親または法定後見人と共有されること
あります。ただし、親または保護者の許可なしに介護やサービスを受けた場合、あなたがその情報を共有することを許可しない限り、親または保護者はその介護やサービスに関する情報にアクセスすることはできません。例えば、あなたが18歳未満で生殖医療サービスを受けている場合、親は避妊薬の処方箋など、そのサービスに関連する情報
見る権利はありません。フォームをお渡しするケアパートナーが、あなたの情報を見ることができる人とできない人について説明します。
情報共有の目的
12.なぜ私の情報を共有する必要があるのですか
あなたのケアパートナーは、以下の目的であなたの情報を共有する必要がある場合があります。
あなたのケアを調整するため。
医療、歯科、精神保健、薬物乱用障害
治療およびサービスを提供します。治療やサービスを受けた場合
健康保険会社から支払いを受けてください。あなたの健康と幸福
向上させるの
役立つプログラム、サービス、リソースをご紹介します。あなたのケアパートナーは、上記に挙げたような特定の目的のためにのみ、あなたの情報を共有したり、要求したりすることができます。法律上、彼らはその目的のために必要な最小限の情報しか共有することができない。ほとんどの場合、彼らはあなたの記録全体にアクセスしたり共有したりすることはできません。
13.ケアパートナーが私の情報を支払い目的のみで共有することを許可できますか？
現時点では考えていません。ASCMIフォームへの同意は、上記に記載されたすべての目的に適用されます。ただし、支払いなど特定の目的のみで情報共有を許可したい場合は、ケアパートナーと相談して他の選択肢を検討することもできます。
情報の種類
14.このフォームに署名しなくても、私のどのような情報が共有される可能性がありますか
あなたが同意書に署名していなくても、あなたのケアパートナーは、あなたの情報の一部を法的に共有することができますし、実際に共有するでしょう。彼らは
ケアを提供したり、治療やサービスを調整したり、サービスの料金を受け取ったり、質の高いケアを提供するために組織を運営したりするために、あなたの情報を共有することが
。署名による同意なしに共有される可能性のある情報の例としては、以下のようなものがあります。
一部の医療情報およびメンタルヘルス情報。
（AB 133 バージョンのみ）薬物使用障害に関する情報は、連邦法 42 CFR パート 2（一般にパート 2 と呼ばれる）によって保護されていません。パート 2 で保護されている薬物使用情報の詳細については、FAQ #14 を参照してください
健康保険情報
(AB 133 バージョンのみ) 逮捕情報、収監の日付と場所、仮釈放状況など、限定的な刑事法情報。
15.この用紙に署名した場合、私のどのような情報が共有される可能性がありますか
ケアパートナーがあなたに関するその他の情報を共有するには、あなたの許可が必要です。このフォームに署名すると、ケアパートナーは、フォームのセクション2.3で「はい」にチェックを入れた種類の情報を共有する場合があります。共有するかどうかを決定できる情報の種類は次のとおりです。
AB 133 バージョン:
42 CFR パート 2 で保護されている物質使用障害情報 (例: 診断、処方箋の詳細、治療記録)。
住居情報（例：継続的ケア組織によって完了した初回アセスメント）。
AB 133非適用版：
42 CFR Part 2で保護されている物質使用障害情報（例：診断、処方箋の詳細、治療記録）。
物質使用障害に関する情報は、42 CFR Part 2 によって保護されていません
住居情報（例：継続的ケア組織によって完了した初回アセスメント）。
精神保健情報（例：治療記録、評価）。
知的・発達障害に関する情報（例：発達支援サービス記録、個別支援計画、地域センター適格性評価）。
HIV検査結果。
遺伝子検査結果。
16.自分に関するどのような情報が共有されるかを選択できますか
はい。「お客様の同意」と題されたセクション2.3にあるチェックボックスを使用することで、共有したい特別な情報カテゴリを選択できます。チェックボックスは、あなたが共有することに同意する情報を示しています。
これらの情報タイプのいずれかに「はい」
チェックを入れると、ケアパートナー同士がその情報を共有し
ケアの調整に役立てることができます。「いいえ」を選択した場合
ケアパートナーが最適なケアを提供するためにその情報が必要になった場合
今後再度その情報を共有する許可を求められることがあります。17.42 CFR Part 2 とは何ですか? この法律によって私の薬物使用障害の情報が保護されているかどうかを知るにはどうすればよいですか?
42 CFR Part 2 は、薬物使用障害の治療を受けている人のプライバシーを保護する連邦法です。これは、特定の種類の医療提供者または組織によって収集された薬物乱用障害に関する情報にのみ適用されます。これらのタイプのプロバイダーは
薬物乱用障害の診断、治療、または紹介を提供し、組織を支援するための連邦資金
受け取っているプロバイダーです。あなたの薬物乱用障害に関する情報がこの法律によって保護されている場合、あなたのケアパートナーは、あなたの書面による許可がない限り、この情報を共有することはできません。あなたのケアパートナーは
あなたの薬物乱用障害に関する情報がこの法律によって保護されているかどうか
判断するのに役立ちます。18.このフォームでパート2の情報共有に同意すると 薬物乱用障害カウンセリングの記録も共有されることになりますか？
いいえ。薬物乱用障害カウンセリング記録は、カウンセリングセッション中に医療提供者が患者と交わした会話に関する記録であり、パート2の薬物乱用障害に関するその他の情報とは別に保管されます。この種の情報
共有するには
別途、具体的な同意が必要です。19.このフォームで私の精神健康情報の共有に同意すると、私の心理療法記録も共有されることになりますか
いいえ。心理療法ノートとは、精神保健専門家が個人カウンセリング、グループカウンセリング、合同カウンセリング、または家族カウンセリングのセッション中の会話について作成するメモのことです。これらは患者のその他の医療記録
は別に保管され、別途個別の同意
必要です。20.フォームに署名しない場合、私の情報は共有されますか
フォームに署名しないことを選択した場合、ケアパートナーはセクション2.3に記載されている情報を共有しません。しかし、フォームのセクション1.3およびFAQ #14に記載されている一部の情報
、
共有される場合があります。21.ホームレス管理情報システムとは何ですか？
ホームレス管理情報システムは、住宅サービス提供者が住宅サービスや支援を受けている人々に関する情報を管理するために使用されます。例えば、ホームレス管理情報システムを利用して住宅評価情報を収集・保存し、人々のニーズに基づいて適切な住宅に入居させることができる。担当のケアパートナーは、ホームレス管理情報システムを使用している住宅提供者と情報を共有する必要がある場合があります。
誰が私の情報を共有および受信できますか?
22.このフォームに署名した場合、私の情報は誰と共有されますか
このフォームに署名した場合、フォームのセクション2.3で共有を許可した情報は、あなたのケアパートナー間でのみ共有されます。このフォームでは、あなたに治療やサービスを提供していない個人や組織があなたの情報を受け取ることは許可されていません。ケアパートナーの例については、FAQ #2をご覧ください。
23.私のケアパートナーは私の個人情報を再共有できますか
はい。あなたのケアパートナーは
あなたのケアに関わる個人や組織とあなたの個人情報を共有することがありますが、それは法律で認められている場合に限り
。例えば、42 CFR Part 2 で保護されている薬物乱用障害に関する情報の共有に同意した場合、あなたの健康保険プラン、保険会社、または医療提供者は、あなたに治療を提供するため、あなたに提供されたサービスに対する支払いを受けるため、および質の高いケアを提供するために、その情報を再共有することが
。24.このフォームに署名した場合、特定の個人または組織が私の情報 共有したり受け取ったりすることを除外できますか？
現時点では考えていません。このフォームを通じて情報を共有することを許可した場合、あなたのケアを提供するすべての個人または組織は、必要に応じてこのフォームを閲覧し、情報を共有および受信するために使用できます。あなたのケアに関わる特定の個人や組織があなたの情報
アクセスする
について懸念がある場合は、ケアパートナーにご相談ください。25.この用紙に署名した場合、警察や入国管理当局は私の機密情報にアクセスできるようになりますか
いいえ。ASCMIフォームに署名したからといって、警察や入国管理当局があなたの機密情報に自動的にアクセスしたり、受け取ったりできるという意味ではありません。しかし、警察や入国管理当局があなたの情報にアクセスする可能性のある方法はいくつかあります。例えば、裁判所の命令などが挙げられます。FAQ第17項に記載されている薬物乱用障害に関する情報は、裁判所の命令がない限り、民事、行政、または刑事の調査、手続き、訴追、量刑、入国管理執行、または家庭裁判所の手続きにおいて、あなたに対して
するために共有すること
できません。26.認定医療情報機関とは何ですか？
認定医療情報機関とは、ケアパートナーがクライアントに関する情報を交換するのを支援する組織のことです。彼らは、顧客の同意設定に基づいて、情報が安全に共有されるように徹底しています。
同意情報の更新
27.このフォームのコピーを入手するにはどうすればよいですか？
フォーム
回収したケアパートナー
コピーを依頼することができます。28.私の同意はどのくらいの期間有効ですか
署名済みのフォームは、以下の例外を除き、1年間有効です。
17歳で、フォームに署名してから1年以内に18歳になる場合は、新しいフォームに署名していただく必要があります。
特定の情報タイプに関する同意設定を変更したり、同意の有効期限が切れる前に同意を完全に撤回したりできることにご注意ください（下記のFAQ #29をご覧ください）。
29.同意設定を変更できますか？できる場合、どのようにすればよいですか？
はい。同意に関する設定を変更したい場合は、担当のケアパートナーにご連絡ください。同意を完全に撤回したい場合は、「ASCMI同意撤回フォーム」への記入を求められます。一部の情報に関する設定のみ
変更したい場合は、新しいフォーム
署名するよう求められます。30.私の同意 期限切れになるとどうなりますか？
同意の期限が切れると、ケアパートナーは、フォームのセクション 2.3 に記載されている情報タイプを共有するために特別な許可が必要な場合、新しい ASCMI フォームに署名するよう求めることがあります。
31.同意書の有効期限が切れる前に健康保険プランを変更したり、別の郡に引っ越したりした場合、同意書は私と一緒に引き継がれますか
同意の有効期限が切れる前に、健康保険プランを変更したり、別の郡に引っ越したりしても、同意の内容は変わりません。署名済みの用紙を回収したケアパートナーに、新しい居住地の郡内の他の人々と用紙を共有するよう依頼することができます。あなたが別の州に引っ越した場合
このフォームはあなた
追随しません。32.私のメディカル受給資格が同意期限前に変更になった場合、同意は引き続き有効ですか
いいえ。メディカルの受給資格の有無によって、AB 133版のフォームに署名するか、非AB 133版のフォームに署名するかが決まります。メディカルの受給資格に変更があった場合、担当のケアパートナーから新しい用紙への署名を求められます。