家様式、法律、および出版物フォーム様式：MC 05～MC 0805​​ 

Forms: MC 05 – MC 0805​​ 

フォーム番号​​ フォームタイトル​​ 
MC05(11/15)​​ Military Verification and Referral Form  (ADA Version)​​ 
MC13(12/09)​​ 市民権、外国人、および移民ステータスの声明​​ 
MC 14 A (05/22)​​ 適格低所得メディケア受益者(QMB)、特定低所得メディケア受益者(SLMB)、および適格個人(QI)アプリケーション​​ 

スペイン語​​ 

MC14A(07/22)​​ 

適格低所得メディケア受給者（QMB）、特定低所得メディケア受給者（SLMB）、および適格者（QI）申請書 アラビア語
、 アルメニア語 、 カンボジア 語 、 中国語 、 ペルシア語 、 ヒンディー語、モン 語、 日本語 、 韓国語 、 ラオス語 、 ミエン 語 、パンジャブ語、 ロシア語 、 スペイン語 、 タガログ語 、 タイ語 、 ウクライナ語 、 ベトナム語
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(郡のリスト)
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MC18(06/07)​​ Medi-Calの特典に関する重要なお知らせ(Eng / sp)​​ 
MC19(08/17)​​ 新規追加担保所得/州追加支払い(SSI/SSP)受給者に関する重要な情報​​ 
MC19A(07/17)​​ Important Information for SSI/SSP Applicants Medi-Cal May Help Pay Past Medical and Dental Bills (“Retroactive Coverage”)​​ 
MC61(06/20)​​ Medi-CalまたはMCAP産後ケア延長の医療レポート​​ 
MC 0021 (04/07)​​  Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent
アラビア語、 中国語、 ペルシア語、 モン語、 カンボジア語、 韓国語、 ラオス語、 ロシア語、 スペイン語、 タガログ語、 ベトナム語​​ 
MC 0025 (03/10)​​ Transmittal to CDCR Public Benefit Specialist on Determination of a Ward’s/Inmate’s Medi-Cal Eligibility​​ 
MC 0026 (01/26)​​ Medi-Cal注文フォーム​​ 
MC 0027 (03/10)​​ アシステッドリビング(AL)免除の紹介フォーム​​ 
MC 0384 (01/19)​​ Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program Premiumの支払い方法に関する重要な情報​​ 
MC 0804 (10/10)​​ クロスオーバーのみのプロバイダーフォーム​​