メンタルヘルスフォーム
Medi-Calマニュアル請求フォーム
- MC 1982 A：連邦政府による償還のための専門精神保健サービスに関するメディカル認定（2025年4月改訂）
- DHCS 1982 B Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Administrative Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- カリフォルニア州保健局メディケア・カル郡全体の平均（州会計年度2023-24年度第1四半期～第4四半期）
- DHCS 1982 C Attestation: Medi-Cal Specialty Mental Health Services Quarterly Claim for Reimbursement – Quality Assurance/Utilization Review (QA/UR) Cost
- Reach out to the BHFSOps@dhcs.ca.gov inbox for the claiming workbook that accompanies this claim form attestation.
- MC 1982 D: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
- MC 1982 G: SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement – Medi-Cal Administrative Activities (MAA)
BHIS認証フォーム
- DHCS 5259 (改訂版 09/2021): CSI County Approver Certification & Vendor Appointment Form (CSI郡承認者認証およびベンダー任命書)
- DHCS 5268 (06/2025): FAST郡承認者認証およびベンダー任命フォーム
- DHCS 5262 (改訂08/2025): DCR 郡承認者認証およびベンダー任命フォーム
- DHCS 5267 (2019年12月): プロバイダー情報管理システム (PIMS) County Approver Certification & Vendor Appointment Form
DHCSアプリケーションポータル承認フォーム
- DHCS 7000(2019年9月):郡承認者認定フォーム– SDMC-メンタルヘルス
- DHCS 7204(09/2019):郡承認者認定フォーム– SDMC-アルコールおよび薬物プログラム
- DHCS 7201(2019年9月)郡承認者認定フォーム–コストおよび財務報告システム
- DHCS 7202(2019年9月)郡が認証書を承認–消費者認識調査
ITWS認定フォーム
メンタルヘルス認定書
DHCS 1800(MH 300):電気けいれん治療(ECT)、インフォームドコンセントフォーム
DHCS 1800 SP: 電気けいれん治療 (ECT)、インフォームド コンセント フォーム (スペイン語)
DHCS 1801 (MH 302): 最大72時間のアセスメント、評価、危機介入、または評価および治療のための配置の申請
DHCS 1801 SP: 最大 72 時間の評価、評価、および評価と治療のための危機介入または配置の申請 (スペイン語)
DHCS 1802(MH 303):非自発的患者アドバイス
DHCS 1802 SP:非自発的患者アドバイス(スペイン語)
DHCS 1803 (MH 306): Patient Rights Denial – Monthly Talley
DHCS 1804 (MH 307): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Monthly
DHCS 1805 (MH 308): Denial of Rights/Seclusion & Restraint – Quarterly
DHCS 1806 (MH 309): Convulsive Treatments Administered – Quarterly Report (use DHCS 1011)
DHCS 1807 (MH 560): 保護医療情報および機密情報の公開に関する承認
DHCS 1807 SP:保護された健康情報および機密情報の公開の承認(スペイン語)
DHCS 1808 (MH 1760): 福祉施設法第5250条(14日間の集中治療)または5270.15(重篤な障害に対する追加の30日間の集中治療)に基づく集中治療の認定の通知
DHCS 1808 SP:福祉施設法(スペイン語)のセクション5250(14日間の集中治療)または5270.15(重篤な障害に対する追加の30日間の集中治療)に基づく集中治療の認定の通知
DHCS 1809 (MH 1761): 追加の 14 日間の集中治療の認証の通知
DHCS 1810:郡5150指定施設の目録
DHCS 1811 (MH 5671): 患者情報の公開の承認
DHCS 1812(MH 5756):精神障害者の自主的な入院申請
DHCS 1819メンタルヘルスサービス法(MHSA)慎重な準備金の評価/再評価
DHCS 1820 Annual MHSA Revenue and Expenditure Report and Adjustment Worksheet County Certification
DHCS 1821 MHSA:歳入と支出の調整要約ワークシート
DHCS 1822A年間MHSA年間歳入および支出レポートテンプレートと指示
その他のメンタルヘルスフォーム
DHCS 1011(2022年11月):痙攣治療および精神外科の四半期報告書
DHCS 1012(2022年12月):メンタルヘルスリハビリテーションセンターのためのプログラム柔軟性フォーム
DHCS 1013(2022年12月):精神医療施設向けのプログラム柔軟性フォーム
DHCS 1735 Medi-Cal(M / C)認証送付状(2014年9月)
DHCS 1736郡が所有および運営する認証申請(2014年9月)
DHCS 1737郡が所有および運営するプロバイダー自己調査フォーム(09/2014)
DHCS 1739(08/2024):メンタルヘルス専門家ライセンス免除リクエスト
DHCS 1740 (05/2020):D Tas短期滞在型治療プログラムの承認取得
DHCS 1746 Director’s Designee Information
DHCS 1813 (08/2022): Application for Licensure – Mental Health Rehabilitation Center (MHRC)
DHCS 1816 クライアントのお金に関する宣誓供述書 (MHRC)
DHCS 1814 (08/2022): Application for Licensure – Psychiatric Health Facility (PHF)
DHCS 1817 患者資金 (PHF) に関する宣誓供述書
DHCS 1815(1/2025):構造化外来サービスの特別許可の申請
DHCS 1818(2014年7月)犯罪歴承認転送通知
DHCS 3007の個人的な背景の歴史の声明
DHCS 3085犯罪歴チェック:キャラクターリファレンス
DHCS 6030精神科居住治療施設(PRTF)の初期免許の申請
DHCS 6031 Psychiatric Residential Treatment Facility Cottageidavit Regarding Resident Money(PRTF)について
DHCS 6032 連邦規則集のタイトル 42 のパート 483 のサブパート G への準拠の年次証明
DHCS 6033精神科居住型治療施設(PRTF)のライセンス更新申請