裁定後のクレーム&エンカウンター制度
概要
Department of Health Care Services(DHCS)は、California Medicaid(Medi-Cal)の請求と出会いについて、それらが出来高払いの一部として提出されたか、契約されたマネージドケアの取り決めとして提出されたかにかかわらず、収集および報告することを義務付けられています。 DHCS 内の多くのシステムは、この必要な機能をサポートしています。
One such system is the Post Adjudicated Claims & Encounters System (PACES). PACES plays a vital role in the collection of encounter and provider network data from Medi-Cal’s numerous managed care plans. PACES accepts encounter transactions from both medical and dental managed care plans and also accepts encounter-related pharmacy transactions. The information PACES gathers is stored in the DHCS data warehouse (MIS/DSS), where it can be used by many downstream applications within the State.
PACES は、ASC X12 837 および NCPDP 形式で送信されたエンカウンター データの抽出、変換、および再フォーマットを行います。 このシステムは現在、ASC X12 837I、837P、837D のクレーム/エンカウンター トランザクションと、NCPDP 2.2 および 4.2 の薬局トランザクションをサポートしています。
PACES replaces the long-standing DHCS Paid Claims and Encounters (PCES) system. The new system is designed to ensure that all available claim and encounter data is retained and available for downstream analysis. The PACES system stores and distributes a richer, more complete data set than was possible using PCES. The goal of PACES is to enforce DHCS’s data quality requirements while also abiding by federal HIPAA transaction standards.
Various DHCS program areas, such as the Encounter Data Quality Unit (EDQU), use PACES’s reporting capabilities in order to analyze encounter data on a regular basis. This heightened ability to monitor managed care and other encounters supports DHCS initiatives that strive to improve the overall health, and health coverage, of Californians.
PACESは、より大きなCoordinated Care Initiativeの一部であるCal MediConnectのデモンストレーションもサポートしています。