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薬物Medi-Cal治療プログラムフォーム

MC 5120AD - ベンダー承認者認定 (PDF)
MC 5121AD - County-Direct Provider Approver Certification(郡直接プロバイダー承認者認定)(PDF)
MC 5123AD - DHCS従業員承認者認定書(PDF)
MC 5131AD - County-Direct Provider ユーザーのキャンセル (PDF)
DHCS 5311 請求フォームの証明: 医薬品メディケア (DMC) 品質保証 - 利用再保証 (QA/UR) 費用の償還請求(PDF)

この請求フォームの証明書に付属する請求ワークブックについては、 BHFSOps@dhcs.ca.gov の受信トレイにお問い合わせください。

DHCS 5312 請求書フォームの証明: 郡管理費の払い戻しのための薬物メディケア (DMC) サービス請求(PDF)

この請求フォーム証明書に付属する請求ワークブックについては、 SUDFMAB@dhcs.ca.gov の受信トレイにお問い合わせください。

DHCS 6065Aフォーム - グッドコーズ認証 (PDF)
DHCS 6065Aの説明-正当な理由の認証(PDF)
DHCS 6065Bフォーム - 正当な理由の認証 (PDF)
DHCS 6065Bの説明-正当な理由の認証 (PDF)
DHCS 6700フォーム - 複数請求オーバーライド認定 (PDF)
DHCS 6700の説明 - 複数の請求オーバーライドの認証手順 (PDF)
DHCS 100185フォーム - DMCクレーム提出証明書 - 直接契約プロバイダー (PDF)
DHCS 100185インストラクション - DMCクレーム提出証明書 - 直接契約プロバイダー (PDF)
DHCS 100186フォーム-DMCクレーム提出証明書-郡契約プロバイダー(PDF)
DHCS 100186の説明-DMCクレーム提出証明書-郡契約プロバイダー(PDF)
DHCS 100187フォーム-DMCクレーム提出証明書-郡運営プロバイダーフォーム(PDF)
DHCS 100224 - 連邦償還のための医薬品Medi-Cal認証 (PDF) - 2025年4月改訂
DHCS 8049フォーム-郡のコンプライアンス証明書(PDF)-2024年4月改訂
DHCS 8049 の説明 - 郡のコンプライアンス証明書 (PDF)
DHCS 5260フォーム - SUDCRS承認者フォーム (PDF)

最終修正日: 10/17/2025 1:44 PM