名前別フォーム - S​​ 

• 「新生児のための安全な武器」医療アンケート (MC 356、05/07)
  Alt: スペイン語​​ 
• スクリーニングワークシート (DHCS 7020、06/07)​​ 
• スクリーニングワークシート障害者未亡人チェックリスト(DW)50歳から64歳 (DHCS 7089、05/07)​​ 
• SD/MC月次償還請求 - 品質保証・利用審査(QA/UR)費用 (MC 1982 C, 07/12)​​ 
• SD/MC Quarterly Claim for Reimbursement - Administrative Cost (MC 1982 B, 07/12) (英語)
  Alt: MC 1982 B (Excel)​​   
• SD / MC四半期ごとの払い戻し請求 - Medi-Cal Administrative Activities (MAA) (MC 1982 D、07/12)
  Alt: MC 1982 D - (Excel)​​ 
• SD/MC 四半期ごとの治療費償還請求（MC 1982 A、07/12）​​ 
• セクション1931申請者/受領者予算フォーム:申請者の純非免除所得およびセクション1931所得適格性を決定するため。および代替案Bの受信者の場合 (MC 176 MA申請者-受信者、05/07)​​ 
• セクション1931受給者予算フォーム:代替Aに基づく受給者の純非免除所得およびセクション1931所得適格性を決定するため (MC 176 MA受給者、05/07)​​ 
• セクション1931(b)スニーデ五Kizer純非免除所得決定とミニ予算単位(MBU)決定 - 申請者 (MC 175-3I.2A、 05/07)​​ 
• セクション1931(b)スニーデ五Kizer純非免除所得決定とミニ予算単位(MBU)決定 - 受信者 (MC 175-3I.2R、 05/07)​​ 
• SGAワークシート (MC 272、05/07)​​ 
• コスト決定のシェア - LTCの人員を含まないMFBU (MC 176 M、05/07)​​ 
• コスト決定のシェア - LTC人員を含むMFBUs - LTC (MC 176 M-LTC, 11/07)​​ 
• コスト分担医療プロバイダーレター (MC 1054、6/07)​​ 
• SSIまたはIHSSの人からのSneede五Kizer割り当て (MC 175-6、05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer割り当てワークシートボードと介護者から配偶者および/または自宅の子供またはLTCの人(AFDC / MN / MI)でコミュニティの配偶者が自宅の子供にいない (MC 175-7、05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer収入スクリーニングの質問 (MC 175 I、05/07)​​ 
• スニード五Kizerミニ予算ユニットと:(MC 175-4、05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer純非免除所得決定 (MC 175-3I, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer純非免除所得決定-継続シート (MC 175、-31.1、 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizerプロパティスクリーニングの質問 (MC 175-P、05/07)​​ 
• Sneede v. Kizerプロパティワークシート (MC 175-3P、05/07)​​ 
• Sneede v. Kizerの責任ある相対決定 (MC 175-2, 05/07)​​ 
• Sneede v. Kizer Section 1931(b) Property Work Sheet (MC 324, 05/07) (スニード対カイザー事件第1931条(b)財産ワークシート )​​ 
• 社会保障局照会通知 (MC 194、07/12)​​ 
• 個人事業主申請書 (DHCS 5111)​​  
• CCSスペシャルケアセンターディレクトリ更新フォーム (DHCS 4507、01/08)​​  
• 250%働く障害者プログラムのSSI / SSP収入テストワークシート-成人 (MC 338 A、05/07)​​ 
• 250パーセント働く障害者プログラムのSSI / SSPプロパティテストワークシート - 大人と子供の申請者 (MC 338 C、05/07)​​ 
• スタッフの健康アンケート (DHCS 5105)​​ 
• 市民権、外国人、および移民ステータスの声明 (MC 13、12/09)​​ 
• 生活の手配、現物支援、およびメンテナンスに関する声明 (DHCS 7044、12/08)​​ 
• Stepparent Computation (MC 176 W.1, 05/07)​​ 
• 学生の教育費(Medi-Cal Statement of Facts、MC 210の補足)( MC 210 S-E、05/07)
  Alt: スペイン語​​ 
• 連帯責任契約による後継者責任（DHCS 6217、02/08）
  ​​ 
• 事実の陳述書(ピクルスの適格性/決定)の補足 (MC 210 B、05/07)
  Alt: スペイン語​​ 
• 遡及的補償/回復のための事実の陳述 書の補足(MC 210 A、09/07)
  Alt: スペイン語​​ 
• 追加サービスの追加申請リクエスト (DHCS 5255)​​ 
• 補足Medi-Cal潜在的な過払い報告ワークシート-プロパティの合計不適格または特定のレベルのサービスの不適格 性(MC 224 BS、05/07)​​  
• 補足的なMedi-Calの潜在的な過払い報告、ワークシート、収入、またはその他の健康保険 (MC 224 A-S、05/07)​​ 
• 補足的担保所得(SSI)方法論成人所得適格ワークシート (MC 326 A、05/07)​​ 
• Supplemental Security Income (SSI) Methodology Income Worksheet - Eligible Child with Ineligible Parent or Parent(s) (MC 326 C, 05/07) (補足保障所得 (SSI) 方法論所得ワークシート) - 適格な親または親を持つ子供 (MC 326 C, 05/07)​​ 
• 補足証券収入(SSI)プログラムプロパティワークシート大人 (MC 327 A、05/07)​​ 
• 補足的保証所得(SSI)プログラム財産ワークシート子供 (MC 327 C、05/07)​​ 
• Medi-Calの子供申請者のみのための事実の補足声明-18歳未満(MC 223C)
  説明書 (MC 223 C, 06/11)
  代替: アラビア語、アルメニア語、中国語、ペルシア語、モン語、カンボジア語、韓国語、ロシア語、スペイン語、タガログ語、ベトナム語​​ 

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