メインコンテンツに移動します。
よりアクセシビリティの高いモードをオンにする
アクセシビリティの高いモードをオフにする
メインコンテンツに移動します。
Medi-Calメンバー:
あなたのカバレッジを維持してください
。
アカウント
にログオンするか、
郡役所
に連絡して情報を更新してください。
大事な
Medi-Calに登録していますか? 過去 2 年間で連絡先情報は変更されましたか? 地元の郡役所に最新の連絡先情報を伝えて、登録を維持できるようにします。
お近くの郡役所を見つけてください。
家
#
#
#
家
DHCSについて
CA.gov
メニュー
捜索
家
サービス
個人
プロバイダー &
パートナー
法律 &
規則
データと
統計学
フォーム &
出版 物
捜索
このサイトを検索:
Page Content
フォーム:DHCS 4000
DHCS 4000 A (10/10) - 適格性を判断するための GHPP アプリケーション
DHCS 4000 B (10/10) - GHPP 初期/年間所得確認
DHCS 4001 - ファミリーPACTプログラム遡及的適格性認証(REC)
DHCS 4001SP - ファミリーPACTプログラム遡及的資格認定(REC-スペイン語)
DHCS 4014(06/07)-カリフォルニアチルドレンズサービスメディカルレポート
DHCS 4015 U (01/08) - 患者履歴取引
DHCS 4026 - 付随医療サービス認定フォーム - 医療従事者クライアント評価
DHCS 4027 (04/26) - 医療/治療プログラムサービスに関するCCS同意書
DHCS 4087 - マスターインデックス拒否通知
DHCS 4098 (09/07) - CCS Medical Therapy Program Therapy Assessment Plan
DHCS 4431 - 電気通信プロバイダーおよび請求者のアプリケーション/契約
DHCS 4461 クライアント資格認定（CEC）
DHCS 4461SPクライアント適格性認定(CEC-スペイン語)
DHCS 4469 ファミリーPACTプロバイダー契約（改訂10-25）
DHCS 4470ファミリーPACTプラクティショナー参加契約
DHCS 4475 複数の場所のサイト認証者宣言 (rev.01-26)
DHCS 4480 (06/25) - CCSプログラムの適格性を決定するための申請
Alt:
スペイン語
DHCS 4488 (09/15) - 新しい紹介 CCS/GHPP クライアントサービス承認リクエスト (SAR)
DHCS 4489 (09/15) - CCS/GHPP 排出計画サービス承認申請 (SAR)
DHCS 4490 - 健康評価プロバイダーアプリケーション
DHCS 4491 - 健康評価プロバイダー契約
DHCS 4492 - 医療記録レビューツール
DHCS 4493 - 施設レビューツールの採点手順
DHCS 4494 - 施設レビュースコアリングサマリーシート
DHCS 4502 - ラボラトリープロバイダーアプリケーション
DHCS 4503 - ラボラトリー・プロバイダー・プログラム契約
DHCS 4504 - 配布レポート
DHCS 4505(09/07)-CCS医療療法計画
DHCS 4507 (01/08) - CCSスペシャルケアセンターディレクトリ更新フォーム
DHCS 4509 (09/15) - CCS/GHPP Client Service Authorization Request (SAR) の発行
DHCS 4510(05/13)-CMSネット医療療法プログラムMTPセラピストテーブル
DHCS 4512 (05/13) - DHCSコンピュータファイルの公開/MCプログラムの秘密の誓約へのアクセス
DHCS 4516 (09/15) - CCS クライアント デンタル アンド レソニック サービス承認リクエスト
DHCS 4582 (02/08) - コミュニケーション障害センターアプリケーション
フォームインデックスに戻る
最終修正日: 4/28/2026 2:33 PM
