フォーム:MC 100​​ 

• MC 171(05/07)-Medi-Cal長期介護施設の入退院通知​​ 
• MC 174 (05/07) - プロバイダーへのMedi-Cal通知責任の明確化 (英語/英語)
  Alt: スペイン語​​ 
• MC 175 I (05/07) - Sneede v. Kizer Income Screening の質問​​ 
• MC 175-2 (05/07) - Sneede v. Kizerの責任ある相対決定​​ 
• MC 175-3I (05/07) - Sneede v. Kizer純非免除所得決定​​ 
• MC 175-3I.1(05/07) - Sneede v. Kizer純非免除所得決定-継続シート​​  
• MC 175-3I.2A(05/07) - セクション1931(b)スニーデ五Kizer純非免除所得決定とミニ予算単位(MBU)決定 - 申請者​​ 
• MC 175-3I.2R (05/07) - セクション 1931(b) Sneede v. Kizer Net Nonexempt Income Determination and Mini Budget Unit (MBU) Determination - Recipient​​ 
• MC 175-P (05/07) - Sneede v. Kizerプロパティスクリーニングの質問​​ 
• MC 175-3P (05/07) - Sneede v. Kizer プロパティ ワークシート​​ 
• MC 175-4 (05/07) - Sneede v. Kizer Mini Budget Unitsと:​​ 
• MC 175-5 (05/07) - 妊婦と乳児のための連邦貧困レベル(FPL)プログラム(所得無視、200パーセント);1歳から5歳までの子供(133%)。6歳から18歳までの子供(100%)(郡での使用のみ)​​ 
• MC 175-6 (05/07) - SSIまたはIHSSパーソンからのSneede v. Kizer割り当て​​ 
• MC 175-7 (05/07) - Sneede v. Kizer 割り当てワークシート ボードと介護者から配偶者および/または自宅の子供、またはLTCの人(AFDC / MN / MI)でコミュニティの配偶者が自宅の子供にいない​​ 
• MC 176-1 QMB/SLMB/QI (05/07) - 適格メディケア受益者 (QMB)/特定低所得者メディケア受益者 (SLMB)/適格個人 (QI)すべての申請者の適格性ワークシート: 個人、カップル、および子供 (MFBU の LTC 個人)​​ 
• MC 176-2A QMB/SLMB/QI (09/08) - 適格メディケア受益者 (QMB)/特定低所得メディケア受益者 (SLMB)/適格個人 (QI)所得適格ワークシート、不適格な配偶者を持つカップルまたは申請者、子供の有無にかかわらず​​ 
• MC 176-2B QMB/SLMB/QI (05/07) - 適格メディケア受益者 (QMB)/特定低所得メディケア受益者 (SLMB)/適格個人 (QI)所得適格ワークシート、不適格な親の有無にかかわらず申請する子供​​ 
• MC 176 AD(10/20)-高齢者および障害者の連邦貧困レベルプログラムの財政適格フォーム​​ 
• MC 176 D (05/07) - Medi-Cal 特別治療プログラム​​ 
• MC 176 EP (05/07) - 免除支払書​​ 
• MC 176 M (05/07) - コスト決定のシェア - LTCの人員を含まないMFBUs​​ 
• MC 176 MA申請者-受領者(05/07)-セクション1931申請者/受領者予算フォーム:申請者の純非免除所得およびセクション1931所得適格性を決定するため。そして、代替案Bの受信者の場合​​ 
• MC 176 MA受領者(05/07) - セクション1931受領者予算フォーム:代替Aに基づく受給者の純非免除所得およびセクション1931所得適格性を決定するため​​ 
• MC 176 M-LTC (11/07) - コスト決定のシェア - LTCの人員を含むMFBUs - LTC​​ 
• MC 176 P (05/07) - 不動産予約ワークシート​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) - 施設化された配偶者のための財産ワークシート/評価 (英語/英語)
  Alt: スペイン語​​ 
• MC 176 P-A QMB/SLMB/QI (09/08) - 適格メディケア受益者 (QMB)/特定低所得者メディケア受益者 (SLMB)/適格個人 (QI)不動産ワークシート、成人​​ 
• MC 176 PA-A (05/07) - Medi-Cal プロパティ評価アプリケーション
  Alt: スペイン語 (01/09)​​ 
• MC 176 P-C QMB/SLMB/QI (05/07) - 適格メディケア受益者 (QMB)/特定低所得者メディケア受益者 (SLMB)/適格個人 (QI)財産ワークシート、子供​​ 
• MC 176 PI (07/22) - 介護施設の介護レベルに関するワークシートの資格停止期間​​ 
• MC 176 PV (05/07) - 1931年グループの車両決定ワークシート​​ 
• MC 176 QMB-3 (05/07) - 適格メディケア受益者 (QMB) 紹介​​ 
• MC 176 QDWI(05/07)-適格障害者労働者(QDWI)所得適格ワークシート-指示​​ 
• MC 176 QDWI-2 (05/07) - 適格障害者労働者 (QDWI) 財産ワークシート​​ 
• MC 176 S (03/09) - Medi-Cal Status Report (英語)
  代替: アラビア語、 アルメニア語、 中国語、 ペルシア語、 モン語、 カンボジア語、 韓国語、 ロシア語、 スペイン語、 タガログ 語、ベトナム語​​ 
• MC 176 TMC (05/07) - Transitional Medi-Cal (TMC) 四半期ステータスレポート
  Alt: スペイン語 (10/08)​​ 
• MC 176 W (05/08) - 割り当て/特別控除ワークシート​​ 
• MC 176 W.1 (05/07) - 義理の親の計算​​ 
• MC 179 (11/07) - 障害認定サービス課
  Alt: スペイン語 (01/08)​​ 
• MC 194 (07/12) - 社会保障局照会通知​​ 
• MC 195 (07/17) - SSI を受け取る MCIEP 申請者向けの郡送付状​​ 
• MC 196 (03/20) - 郡の医療保護観察または思いやりのある釈放の受刑者の MCIEP ステータスの変更を DHCS に通知するための送付状​​ 

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