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フォーム: MC 05 - MC 0805​​ 

フォーム番号​​ 
フォームタイトル​​ 
MC05(11/15)​​ 軍事検証および紹介フォーム (ADAバージョン)​​ 
MC13(12/09)​​ 市民権、外国人、および移民ステータスの声明​​ 

MC 14 A (05/22)​​ 
適格低所得メディケア受益者(QMB)、特定低所得メディケア受益者(SLMB)、および適格個人(QI)アプリケーション​​ 

スペイン語​​ 

MC14A(07/22)​​ 

適格低所得メディケア受益者(QMB)、特定低所得メディケア受益者(SLMB)、および適格個人(QI)アプリケーション​​ 

アラビア語、 アルメニア語、 カンボジア語、 中国語、 ペルシア語、 ヒンディー語、 モン語、 日本語、 韓国語、 ラオス語、 ミエン語、 パンジャブ語、 ロシア語、 スペイン語、 タガログ語、 タイ語、 ウクライナ語、 ベトナム語
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(郡のリスト)
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MC18(06/07)​​ Medi-Calの特典に関する重要なお知らせ(Eng / sp)​​ 
MC19(08/17)​​ 新規追加担保所得/州追加支払い(SSI/SSP)受給者に関する重要な情報​​ 

MC19A(07/17)​​ 
SSI / SSP申請者向けの重要な情報Medi-Calは、過去の医療費および歯科費の支払いを支援する場合があります(「遡及補償」)​​ 
MC61(06/20)​​ Medi-CalまたはMCAP産後ケア延長の医療レポート​​ 
MC 0021 (04/07)​​  Medi-Cal to Healthy Families Bridging Consent
アラビア語、 中国語、 ペルシア語、 モン語、 カンボジア語、 韓国語、 ラオス語、 ロシア語、 スペイン語、 タガログ語、 ベトナム語​​ 
MC 0025 (03/10)​​ CDCR公益専門家への、被後見人/受刑者の医療適格性の決定に関する送付状​​ 
MC 0026 (01/26)​​ Medi-Cal注文フォーム​​ 
MC 0027 (03/10)​​ アシステッドリビング(AL)免除の紹介フォーム​​ 
MC 0384 (01/19)​​ Medi-Cal 250 Percent Working Disabled Program Premiumの支払い方法に関する重要な情報​​ 
MC 0804 (10/10)​​ クロスオーバーのみのプロバイダーフォーム​​ 

最終修正日: 1/16/2026 3:38 PM​​