Medi-Cal Eligibility Division 翻訳フォーム: スペイン語​​ 

Medi-Cal Eligibility Divisionのフォームは、アルファベット順、フォーム番号順に以下にリストされており、スペイン語に翻訳されています​​ 

PDFの記入および印刷フォームは、オンラインで記入し、ハードコピーに印刷して署名し、郵送するか、処理のために適格労働者に直接提出することができます。​​  

DHCSフォーム:スペイン語​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (sp) - Medi-Cal を申請する米国市民および国民は、市民権と身元の証明を提示する必要があります​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (SP) - 市民権と身元の証明 - 米国市民または国民であるMedi-Cal受益者のための新しい要件​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (SP) - 市民権または身分証明書の受領​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (SP) - 許容される市民権および身分証明書​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (SP) - 市民権と身分証明書の要件の証明 - 健康な家族/ Medi-Cal共同申請書に記入する米国市民または国民である子供向け​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Sp) - 18歳未満の米国市民または国民の子供の身元宣誓供述書​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (SP) - 許容される市民権または身分証明書の証明​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Sp) - 公的後見人/後見人または申請者/受益者代表者の責任​​ 
• DHCS 7077 (01/25) (SP) - Medi-Cal 資格の基準に関するお知らせ​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (英語/サービス) - 既婚者と未婚者の両方の住宅の譲渡に関する通知​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (SP) - 開発サービス省免除照会​​ 
• DHCS 7102 (05/24) (SP) - 保険会社、代理店、ブローカーによるMedi-Calの配布資格の基準に関するお知らせ​​ 

MCフォーム:スペイン語​​  

• MC 0021 (04/07) (SP) - Medi-Cal to Healthy Families Bridging 同意書​​ 
• MC 14 A (09/11) (sp) - 適格低所得メディケア受益者、特定低所得者メディケア受益者、および適格個人申請書​​ 
• 郡リスト(SP)​​  
• MC 18 (07/07) (英語/スペイン語) - Medi-Cal の特典に関する重要なお知らせ​​ 
• MC 174 (05/07) (Eng/sp) - プロバイダーへのMedi-Cal通知 - 責任の明確化​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (SP) - Medi-Cal プロパティ評価アプリケーション​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (SP) - 施設に収容された配偶者のための財産ワークシート/評価​​ 
• MC 176 S (03/09) (SP) - Medi-Cal ステータスレポート​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - Transitional Medi-Cal (TMC) 四半期ステータスレポート​​ 
• MC 179 (01/08) (SP) - 障害評価フォーム​​ 
• MC 209 (05/12) (Sp) - 妊娠中および出産後のMedi-Cal補償の変更​​ 
• MC 210 A (09/07) (SP) - 遡及補償/修復のための事実の陳述書の補足​​ 
• MC 210 B (08/01) (SP) - 事実の陳述書の補足​​  
• MC 210 PA (05/07) (SP) - 事実の不動産評価書​​ 
• MC 210 PS (05/07) (SP) - プロパティ補足​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - Medi-Cal Annual Redetermination​​ 
• MC 210 S-C (05/07) (SP) - 追加の子供​​ 
• MC 210 S-E (05/07) (SP) - 学生教育費​​ 
• MC 210 S-I - (09/08) (SP) - 現物収入/住宅検証​​  
• MC 210 S-W (07/07) (SP) - 職業と職歴​​ 
• MC 212 (07/07) (SP) - Medi-Calレジデンシー宣言​​ 
• MC 214 (07/07) (SP) - 居住地に関する重要な情報​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - 10日前通知の撤回および/または免除の要請​​ 
• MC 219 (11/15) (SP) - Medi-Cal を希望される方への重要なお知らせ​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (SP) - 情報公開許可 - 8ポイントプリント​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (SP) - 情報公開許可 - 14ポイント印刷​​ 
• MC 223 C (06/11) (SP) - Medi-Cal の子供のみの事実の補足声明 - 18 歳未満​​ 
• MC 223 (10/09) (Sp) - Medi-Cal Adult Applicant Only の申請者の補足事実陳述書​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (SP) - 情報通知 - 米国 (U.S.) を確認できません社会保障局を通じた市民権/アイデンティティ​​ 
• MC 250 A (12/14) (sp) - 18歳以上21歳未満で、18歳の誕生日に里親養護施設にいた個人のための事実の申請と陳述​​ 
• MC 262 (06/07) (Sp) - Medi-Cal 受益者の再決定 (Long-Term Care in Own MFBU)​​ 
• MC 263 SR (02/09) (SP) - カリフォルニア州居住宣言書​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - Presumptive Eligibility for Pregnant Women Program Patient ファクトシート​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) - 推定適格性申請のための患者の指示​​ 
• MC 267 (05/08) (SP) - 推定適格性の不適格性の説明​​ 
• MC 273 (05/07) (SP) - 作業活動報告​​ 
• MC 274 TB (05/07) (SP) - Medi-Cal結核プログラムアプリケーション​​ 
• MC 306 (01/08) (SP) - 代表者の任命​​ 
• MC 322 (09/07) (SP) - 不動産および個人財産 - Medi-Cal Mail-In Application の補足​​ 
• MC 330 (10/24) (SP) - 新生児紹介 (Medi-Cal の申請ではありません)​​ 
  
• MC 338チラシ(05/07)(SP) - 障害を持つ労働者のためのMedi-Calプログラム250パーセントワーキング障害者プログラム​​ 
  
• MC 354 (05/07) (SP) - Medi-Cal 連絡先の更新​​ 
• MC 355 (06/08) (SP) - Medi-Cal 情報提供依頼​​ 
• MC 356 (05/07) (SP) - 「新生児のための安全な武器」医療アンケート​​ 
• MC 368 A (11/10) (SP) - Medi-Cal 申請者向けの重要な情報​​ 
• MC 368 M (06/07) (SP) - エクスプレス登録申請者のための補足フォーム​​ 
• MC 371 (06/09) (SP) - Medi-Cal をリクエストする追加の家族​​ 
• MC 372 (12/21) (SP) - 乳がんおよび子宮頸がん治療プログラム (BCCTP) チラシ​​ 
• MC 4026 (07/07) (SP) - 適格性限定サービスのリクエスト​​ 
• MC 4035 (04/08) (SP) - Medi-Cal同意書​​ 

MC情報通知:スペイン語​​ 

• MC情報通知002(09/07)(SP)-概要Medi-Cal適格性(2.18MB)​​ 

• MC Information Notice 003 (11/12) (SP) - 早期および定期的なスクリーニング、診断、および治療サービス​​ 

• MC情報お知らせ004(05/07)(SP)-Medi-Calナーシングホーム患者様向け重要情報​​ 

• MC情報通知007（11/22）（Sp） - メディケア一般財産制限​​ 

• MC情報通知008(10/11)(SP) - 適格メディケア受益者プログラム​​ 
  

• MC情報通知010(01/09)(SP)-資格のある障害者労働者​​ 

• MC情報通知013(05/07)(SP)-不服申し立ての権利に関する重要な情報​​ 

• MC Information Notice 017 (07/07) (sp) - Medi-Cal Disability アプリケーションについて知っておくべきこと​​