裁定後のクレーム&エンカウンター制度
概要
Department of Health Care Services(DHCS)は、California Medicaid(Medi-Cal)の請求と出会いについて、それらが出来高払いの一部として提出されたか、契約されたマネージドケアの取り決めとして提出されたかにかかわらず、収集および報告することを義務付けられています。 DHCS 内の多くのシステムは、この必要な機能をサポートしています。
そのようなシステムの1つが、Post Adjudicated Claims & Encounters System(PACES)です。 PACESは、Medi-Calの多数のマネージドケアプランからの出会いとプロバイダーのネットワークデータの収集において重要な役割を果たします。 PACESは、医療および歯科管理ケアプランの両方からの出会い取引を受け付けており、出会い関連の薬局取引も受け付けています。 PACESが収集した情報はDHCSデータウェアハウス(MIS/DSS)に保存され、州内の多くのダウンストリームアプリケーションで使用できます。
PACES は、ASC X12 837 および NCPDP 形式で送信されたエンカウンター データの抽出、変換、および再フォーマットを行います。 このシステムは現在、ASC X12 837I、837P、837D のクレーム/エンカウンター トランザクションと、NCPDP 2.2 および 4.2 の薬局トランザクションをサポートしています。
PACESは、長年のDHCS Paid Claims and Encounters(PCES)システムに代わるものです。 新しいシステムは、利用可能なすべての請求データと遭遇データが保持され、下流の分析に利用できるように設計されています。 PACESシステムは、PCESを使用して可能だったよりも豊富で完全なデータセットを保存および配布します。 PACESの目標は、DHCSのデータ品質要件を施行すると同時に、連邦政府のHIPAA取引基準を遵守することです。
Encounter Data Quality Unit(EDQU)などのさまざまなDHCSプログラム分野は、PACESのレポート機能を使用して、定期的に遭遇データを分析しています。 このように、マネージドケアやその他の出会いを監視する能力の向上は、カリフォルニア州民の全体的な健康と健康保険の改善を目指すDHCSの取り組みを支えています。
PACESは、より大きなCoordinated Care Initiativeの一部であるCal MediConnectのデモンストレーションもサポートしています。
リソース/リンク
