カリフォルニア州は、LAケアヘルスプランとの和解契約を発表​​ 

サクラメント - カリフォルニア州医療サービス局(DHCS)のディレクターであるミシェル・バース氏とマネージドヘルスケア局(DMHC)のディレクターであるメアリー・ワタナベ氏は、ロサンゼルス郡のローカルイニシアチブ保健局(LA Care Health Plan)との和解合意について、すべてのプランメンバーが医療上必要な医療サービスにタイムリーにアクセスできるように運営を改善するよう計画に要求する声明を発表しました。 他のアクションの中でも。 これには、プランとDHCSとの間の2,000万ドルの和解契約と、プランとDMHCとの間の3,500万ドルの和解契約、合計5,500万ドルが含まれます。

「両省が合意に達したことは、LAケアヘルスプランのメンバーと、州のMedi-Calプログラムを通じた医療サービスの提供に大きな影響を与えるでしょう。
 
「LAケアヘルスプランは、プランのメンバーが適切な医療を受けられるように、プランの中核機能全体で有意義な改善を行います。これには、外部のコンサルタントと協力して効果的な行動を取り、メンバーのケアを承認するリクエストのタイムリーな処理、メンバーの苦情や上訴の処理、プロバイダーの紛争の処理とプロバイダーの請求の支払いなど、プランの運用の改善を監視することが含まれます。この計画では、病院、診療所、および医療サービスを提供するその他の医療提供者など、契約団体の監督も改善し、メンバーに質の高いタイムリーなケアが提供されるようにします。
 
「これらの重要な是正措置を実施し、2,700万ドルの罰金を支払うことに加えて、L.A. Care Health Planは、今後3年間で、和解金5,500万ドルの残りである2,800万ドルをロサンゼルス郡のコミュニティのプログラムに寄付します。この資金は、健康の公平性戦略、行動健康の取り組み、およびサービスの統合、健康の社会的推進要因への対処、およびケア提供の改善により、Medi-Calメンバーの健康転帰を改善することに焦点を当てた州全体のイニシアチブであるCalifornia Advancing and Innovating Medi-Cal(CalAIM)を支援します。」

健康保険加入者への実質的な影響:LA Care Health Planは、2024年6月30日現在、合計250万人以上の加入者を擁し、メンバー数で州内で最大のMedi-Calプランです。これには、2,341,702人のMedi-Calメンバー、186,231人のメンバーが個人市場を通じて商業保険に登録し、49,180人のメンバーがIn-Home Supportive Services(IHSS)ビジネスラインに登録しています。

DHCSおよびDMHCとの和解契約に基づき、この計画は、3年間で合計2,800万ドル(DHCS-650万ドルとDMHC-2,150万ドル)の寄付を行い、ロサンゼルス郡全体のコミュニティに次の分野で利益をもたらします:DHCSの 包括的品質戦略 の目標と指導原則は、すべてのプログラムとイニシアチブ、およびすべての人口に対する健康の公平性、メンバーの関与、および説明責任に対するカリフォルニア州のコミットメントを強調しています。 CalAIM の実装。 行動の健康;またはそれらの組み合わせ。

健康保険のメンバーができること: DMHCとDHCSの両方に、Medi-Calカバレッジまたは商用(プライベート)カバレッジを持つメンバーを含む、健康保険のメンバーを支援するプログラムがあります。 DMHCは、必要なケアを受けるのに苦労している健康保険加入者が、最初に健康保険に苦情(控訴と呼ばれることもあります)を提出することを奨励しています。 メンバーが健康保険の対応に同意しない場合、または緊急でないケースでプランが問題を解決するのに30日以上かかる場合、DMHCヘルプセンターはメンバーと健康保険と協力して問題を解決できます。 健康保険のメンバーが緊急の問題を抱えている場合は、すぐにDMHCヘルプセンター(www.DMHC.ca.gov または1-888-466-2219)に連絡する必要があります。

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DHCSのオンブズマンのMedi-Calマネージドケアおよびメンタルヘルスオフィスは、プランメンバーに代わって、中立的な立場から問題を解決し、プランが契約上責任を負うすべての医学的に必要な情報の対象となるサービスをメンバーが受けられるようにします。 オンブズマンに連絡するには、 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov に電子メールを送信するか、1-888-452-8609に電話してください。​​