カリフォルニア州、大規模な個人情報窃盗とホスピス詐欺計画を阻止し、犯人を刑事訴追して責任を追及
サクラメント発― カリフォルニア州医療サービス局（DHCS）とカリフォルニア州司法省（DOJ）は、カリフォルニア州公衆衛生局（CDPH）と緊密に連携し、メディカル・プログラムを標的とした大規模な個人情報窃盗およびホスピス詐欺計画を解体するための断固たる措置を講じた。この連携した取り締まり活動は、カリフォルニア州がメディカル加入者を保護し、納税者の資金を詐欺、浪費、不正使用から守るという強い決意を示すものです。
DHCSと司法省のメディカル詐欺・高齢者虐待対策部（DMFEA）は連携して、国際的な犯罪組織が盗まれた身元情報を使って個人を不正にメディカルに登録し、実際には提供されていないホスピスサービスの料金を請求していたことを確認した。この不正行為には14のホスピス提供業者が関与し、2億6700万ドル以上の不正請求につながった。DHCSは、メディケイド規則に基づく返済義務の有無を判断するため、連邦政府のパートナー機関と緊密に連携しており、不正行為者から可能な限り資金を回収する方針です。既に回収活動は始まっており、州および連邦の法執行機関と連携して、これまでに7,000万ドル以上を回収しています。
「カリフォルニア州は長年にわたり、公共プログラムを不正行為や悪用から守るための先頭に立ってきた。」納税者を騙し、公的制度、特にホスピスケアのようなデリケートな制度を悪用しようとする者には、法の最大限の範囲で責任を追及します。これらの告発を迅速に進めてくださったDHCSとDOJに感謝します。「これらは州の訴追であるため、ドナルド・トランプは選挙献金と引き換えにこれらの人物を恩赦することはできない」とギャビン・ニューサム知事は述べた。
カリフォルニア州は、メディカル（低所得者向け医療扶助制度）と納税者の資金を守るため、以下の措置を迅速に講じた。
- 不正検知システムを活用して不正を特定し、即座に調査を開始することで、追加支払いが行われる前に迅速な封じ込めを確実にします。
- 不正なホスピス提供者への支払いを停止し、すべての提供者を業務停止処分とする。
- DMFEAに刑事訴追の照会を提出する。
- 盗まれた個人情報に関連する数千件の不正登録を抹消する。
- ホスピス認可を監督するカリフォルニア州公衆衛生局（CDPH）は、不正行為を行った14のホスピス提供業者すべての免許を取り消した。
- 有効な承認書が提出され、確認されていない限り、ホスピス関連の請求をブロックする支払いシステムにおける自動チェックなど、システム上の安全対策を更新する。
「今回の調査は、州の各機関が緊急性と目的意識を持って協力すれば、カリフォルニア州がどのような成果を上げられるかを示すものです」と、カリフォルニア州保健福祉長官のキム・ジョンソン氏は述べた。「メディカル（Medi-Cal）に頼って医療ニーズを満たしている何百万人ものカリフォルニア州民を守ることが私たちの最優先事項であり、悪質な行為者を容認するつもりはありません。」DHCSはこれらの支払いを迅速に停止し、不正なアカウントを登録解除し、加害者を刑事訴追のために送致した。私たちの仕事はまだ終わっていません。メディカルが本来の目的である人々にとって健全で信頼できる制度であり続けるよう、今後も安全策を強化していきます。」
個人情報窃盗や組織的な犯罪ネットワークが関与する大規模な詐欺事件には、綿密で証拠に基づいた捜査が必要である。DHCSとそのパートナーは、影響を受けたすべての人物の身元を確認し、加害者に警告を与えないようにし、免許停止、免許処分、訴追に関する法的基準を満たす事例を構築しなければならない。司法省は、ネットワークを解体し、加害者が州法の下で完全な責任を問われるようにするため、捜索令状を執行し、逮捕を行い、刑事告発を行った。この慎重なアプローチは、正当なメディカル加入者を保護し、悪質な行為者を完全に責任追及できるほど強力な執行措置を確保するものです。
この措置は、カリフォルニア州公衆衛生局（CDPH）が主導するカリフォルニア・ホスピス詐欺対策タスクフォースなど、カリフォルニア
州全体のホスピスにおける法執行活動に基づいています。このタスクフォースは、州内の各部署間の連携を強化し、詐欺行為を特定し、情報を共有し、悪質な行為者を迅速に阻止することを目的としています。こうした取り組みの結果、280件以上のホスピス免許が取り消され、数百件の調査が現在も進行中である。
「詐欺はメディカル加入者の健康と福祉に対する直接的な攻撃であり、我々は躊躇なく行動する」とDHCS局長のミシェル・バース氏は述べた。「当社の安全対策は迅速かつ効果的に機能し、不審な活動を特定し、不正な支払いを即座に阻止し、関係するプロバイダーの即時停止措置を講じました。」カリフォルニア州司法省メディカル詐欺・高齢者虐待対策局、カリフォルニア州メディケイド詐欺対策ユニットと連携し、メディカル加入者とこのプログラムの資金を提供している納税者を保護するための監督体制を強化するとともに、完全な説明責任を追求しています。
「これは我々にとって政治的な駆け引きではない。」「これは納税者の税金を守り、病気や弱者などカリフォルニア州民が頼りにしているプログラムを守り、そして我々の州を守るためのものです」とロブ・ボンタ司法長官は述べた。「この詐欺計画の期間中、正当なホスピスサービスは一度も提供されなかったにもかかわらず、メディカル制度を悪用した大胆かつ計画的な計画により、数百万ドルが請求された。」これは間違いでも抜け穴でもなく、意図的な詐欺だった。このような虐待は信頼を損ない、重要な資源を浪費し、真にケアを必要としている人々へのケアを脅かす。これは、ホスピスにおける詐欺行為がどこであれ、徹底的に調査、起訴、撲滅するという我々の断固たる姿勢を示す完璧な例です。
不正防止のための多角的アプローチ： DHCSのプログラムの健全性を確保するための安全対策は、この不正行為の発見と阻止に極めて重要な役割を果たしました。また、同省は今後同様の不正行為が発生しないよう、追加的な対策を実施しています。包括的な戦略には以下が含まれます。
- 高度なデータ分析により、支払いが行われる前に不審なパターンを検出します。
- 州内の各支局に配置された、複数の分野の専門家からなる監査・調査チーム。
- 免許証の確認や現地視察を含む、厳格なプロバイダー登録審査。
- 2026年には、メディカル（Medi-Cal）申請者に対する本人確認が強化され、居住地確認や多要素認証の要件も強化される。
- DHCSがホスピスサービスを審査・承認することを可能にする政策権限と利用管理統制。2026年7月には監督体制の強化が実施される。
- 法執行機関および医療保険会社との継続的な連携。
DHCSは、メディカル（Medi-Cal）を利用する1400万人以上のカリフォルニア州民にサービスを提供するため、年間2000億ドル以上を管理している。プログラムの健全性を守ることで、すべての資金が真にケアを必要とする人々に確実に届けられるようになります。ホスピス詐欺に積極的に対処するため、ギャビン・ニューサム知事は2021年にカリフォルニア州における新規ホスピス免許の発行を禁止する法案に署名し、この一時停止措置は現在も有効である。彼はまた、迅速な情報共有を確保し、免許の取り消し、支払いの停止、刑事事件の捜査を支援するために、州全体のホスピス詐欺対策タスクフォースを設立した。DHCSプログラムの信頼性について詳しくはこちらをご覧ください。
不正行為の疑いを報告する： DHCSは、メディカル詐欺の疑いがある場合は、直ちに報告するよう推奨しています。