残高請求に関する事実
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残高請求とは何ですか?
二重の適格受益者(「Medi-Medis」)は、MedicareとMedi-Calの両方を持つ個人です。メディケア提供者(医師や病院など)は、メディケアの費用分担について、二重の適格受益者に請求することはできません。これは残高請求、または「不適切な請求」と呼ばれ、連邦法と州法の両方で違法です。これは、二重の適格受益者が自己負担、共同保険、または控除額を請求することができないことを意味します。同様に、この保護は適格メディケア受益者(QMB)にも適用されます。
二重の適格受益者またはQMBは、メディケアの費用分担の請求書を受け取るべきではありません。これらの受益者は、メディケアの対象となるサービスを受けるときに、医師の診察やその他の医療費を支払うべきではありません。メディケア・アドバンテージ・プラン(Medi-Medi Planを含む)の受益者の場合、受益者は、プランのプロバイダー・ネットワーク内のプロバイダーから対象サービスを受けるときに、医療費を支払うべきではありません。これは、メディケアとMedi-Calの両方のプロバイダーに適用されます。
メディケアプロバイダーがMedi-Calに登録されていない場合でも、プロバイダーは二重の適格な受益者に請求することはできません。 残高請求の詳細については、以下の追加リソースをご覧ください。
例外は何ですか?
二重の適格受益者は、次の条件がある場合、医療サービスの請求書を受け取ることができます。
パートD処方薬の自己負担。
未充足のMedi-Cal費用の費用の月額シェア。や
メディケアまたはメディカルの対象外のサービス。
予約を逃した場合や予約外のフォームに記入した場合など、特定の管理手数料は連邦政府のガイダンスで禁止されていないことに注意してください。 ただし、予約を逃した場合の料金は、メディケア以外の患者に対して評価されるものと同じでなければなりません。
メディケアの対象となるサービスに対して、プロバイダーはどのように請求する必要がありますか?
一般的に、メディケアはメディケアの料金表の80パーセントを支払います。 Medi-Calは、Medi-Calの払い戻し率に限定された支払いで、メディケアの費用分担に責任を負います。 これは「クロスオーバークレーム」として知られています。 元のメディケアの受益者の場合、メディケア管理請負業者はメディケアの支払いの一次請求を処理し、次に二次的なMedi-Cal支払いの請求をMedi-Calプランに転送します。 メディケアアドバンテージ(MA)プランの受益者の場合、医師はMAプランに主要なメディケアの支払いを請求し、二次的なMedi-Calの支払いをMedi-Calプランに請求する必要があります。
プロバイダーは、これらのクロスオーバー請求を処理して支払うために、Medi-Calプランのネットワークの一部である必要はありません。 ただし、Medi-Calプランは、アクティブなMedi-Calプロバイダーまたは「Crossover Only」プロバイダーである医師に、州のMedi-Cal法に基づいて支払うべき金額を支払います。 にアクセスしてください DHCS PAVEプロバイダーポータル Medi-Calプロバイダーまたは「クロスオーバーのみ」プロバイダーとして登録します。 DHCS Crossover Billing Toolkitをご覧ください。
医療提供者から請求された場合、二重の受益者は何をすべきですか?
医療提供者がMedi-CalまたはMedicareの対象となるサービスの二重の適格受益者に請求した場合、 受益者は請求書を支払うべきではありません。 代わりに、受益者はまず医療提供者と問題を解決しようとし、MedicareとMedi-Calの両方を受けているため請求されるべきではなかったと伝える必要があります。
プロバイダーは、受益者が二重の資格を持っていることを知ったら、問題を解決するために直ちに行動を起こす必要があります。 プロバイダーは、すでに支払われた金額を返金し、請求書の回収プロセスを停止し、信用調査機関と協力して、二重の適格受益者への請求によって引き起こされた問題を修正する必要があります。 プロバイダーは、追加情報について 、Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article を参照してください。
プロバイダーが請求書の収集プロセスを停止しない場合、二重の適格受益者は、問題を解決するためにMA健康保険にすぐに連絡するか、元のメディケアに登録されている場合は(800)メディケア((800)633-4227)に連絡する必要があります。
プロバイダーも健康保険も問題を解決しない場合、二重の適格受益者は、(855)501-3077のメディケアメディカルオンブズマンに連絡して、次に取るべき行動について質問するか、(888)466-2219のカリフォルニア州管理医療ヘルプセンターに連絡して苦情を申し立てることができます。
二重受益者の種類
デュアル適格には、フルデュアルとパーシャルデュアルの両方が含まれます。
フルデュアル
「完全な二重資格」とは、誰かがメディケアとメディカルの両方の資格があることを意味します。 完全な二重資格を持つということは、完全な州のMedi-Cal給付とメディケアの資格があることを意味します。 完全なデュアル資格の資格を持つ人は、デュアルスペシャルニーズプラン(D-SNP)の資格も得ることができます。 これは、従来のメディケアとメディケイドを超える追加のメリットを提供するメディケアアドバンテージプランの一種です。
メディケアは、対象となるケアと給付のほとんどを支払いますが、Medi-Calは自己負担、共同保険、控除額、保険料の自己負担費用の一部を支払います。 Medi-Calは、長期介護など、デュアルスペシャルニーズプランでカバーされていない給付もカバーしています。
パーシャルデュアル
「部分的な二重資格」とは、メディケア貯蓄プログラム(MSP)の資格があるが、Medi-Calに登録されていないことを意味します。 MSPは、各州のメディケイドプログラムによって管理されています。 MSPは、メディケアパートAやパートBの保険料など、特定のメディケア費用をカバーしますが、部分的な二重の資格を持つ人々は、メディケイドの医療給付を完全に受けるわけではありません。
関連情報
残高請求の保護に関する追加情報については、以下をご覧ください。
