プロバイダーが予防可能な条件 - 支払い調整
患者がPPCを発症した場合の金銭的ペナルティはいくらですか?
DHCSは、PPCに関連して " 金銭的罰則 " を課していません。むしろ、連邦法および州法により、メディケイド（Medi-Cal）がPPCの治療費を支払うことは禁止されています。 以下の条件がすべて当てはまる場合、DHCSはPPCの支払いを調整します。
- PPCの結果、支払いが増加しました。
- DHCSは、PPCの治療に直接関連する支払いの部分を不払いについて合理的に分離することができます。
- 医療従事者がその患者の治療を開始する前に PPC は存在していませんでした (病院への入院時または医療クリニックへの到着時に存在しなかった、または治療前に状態が存在していたことが臨床的証拠によって明らかになりました)。
例えば、患者が4日間の入院が必要な病院に入院し、入院後にHCACを発症し、予想される4日以内に治療を受けて退院した場合、HCACのケアは支払いを増やさなかったため、DHCSは支払いを調整しません。 患者がHCACを治療するために追加の1日滞在する必要がある場合、DHCSは追加の日に対して支払いません。
DHCSは、患者を治療するために請求を合理的に分離することができ、入院時にOPPCが存在していなかったため、OPPCに関連する請求を支払うことはありません。
DHCSは、サービスプロバイダに対する支払いをどのように調整しますか?
DHCSはまず、各PPCを審査して、PPCとしての適格性があるかどうか、およびDHCSが支払いを調整する必要があるかどうかを確認します。 監査スタッフと熟練した専門医療関係者の両方が、PPCのすべての支払い調整をレビューします。DHCSがすでにPPCの治療費をプロバイダーに支払っている場合、DHCSは、PPCの治療に起因する支払いの増加に相当する金額で、プロバイダーへの将来の支払いを保留します。
DHCSがPPCの治療請求を支払っていない場合、患者が入院した状態を治療するために医学的に必要な日数を超えて入院時に存在しなかったPPCを治療するための孤立した急性期の日数またはその他の請求された料金について、同じプロバイダーへの支払いを拒否します。
DHCSは、Medi-Cal Managed Care Planに参加している患者のPPCの支払いをどのように調整しますか?
DHCSが各PPCに関連するエンカウンターデータをデータ情報システムに入力すると、DHCSは特定のエンカウンターデータを確認し、そのデータをMedi-Cal Managed Care Plan(MCP)のキャピテーションレートを設定するために使用される計算の調整として含めることができます。
受益者がメディケアの資格がある場合、または他の保険に加入している場合、PPCを報告する必要がありますか?
はい。報告要件と支払い調整は、メディケアまたはその他の保険にも加入しているMedi-Calの受益者に適用されます。
州はメディケアのクロスオーバー支払いをどのように扱いますか?
Medi-Calは、PPCに関連付けられているメディケアのクロスオーバー支払いを支払いません。
DHCSは、診断関連グルーピング(DRG)システムを使用するプロバイダーの支払いをどのように調整しますか?
DHCSは、入場時に不在のPPCのみに起因する増額された支払いを支払いません。 DRG支払いシステムにより、病院は入院時に存在したPPCを記録できます。 DRGシステムを使用して支払いを受けているプロバイダーは、引き続き各PPCを報告する必要があります。
支払いの懸念は、状態の治療のためだけなのか、それとも診断的な識別のためのものなのか?
支払いの見直しと調整は、診断上の識別ではなく、状態の治療にのみ起因します。
支払い調整に同意できない場合はどうすればよいですか?
プロバイダーは、支払い調整に同意しない場合、Medi-Calの支払い控訴に対して現在実施されている標準的な控訴プロセスを使用できます。 初期支払いの調整に対して異議申し立てを行う場合は、プロバイダーの種類の請求に関する異議申し立てプロセスに従ってください。
監査・調査部門の決定に不服を申し立てる場合は、以下の宛先に書簡と補足文書を送付することができます。
行政不服申立て
法務サービス局
ヘルスケアサービス部門
1029 Jストリート、スイート200
サクラメント、カリフォルニア州95234-7320
