詐欺とは? 
Medi-Cal詐欺を止め るために戻る
Medi-Cal を保護します。ケアを守る。
Medi-Cal は、何百万人ものカリフォルニア州民にとって生命線です。詐欺、浪費、乱用によって失われた 1 ドルは、医療に使用できない 1 ドルです。DHCS は、メンバー、プロバイダー、パートナーと協力して、詐欺行為を防止、検出、阻止しており、あなたも協力できます。
あなたにも協力できます: 詐欺の種類を知り、詐欺を報告するか、何か疑わしい点があれば( 800) 822-6222に電話してください。
Medi-Calメンバー
Medi-Cal の加入者のほとんどは規則に従い、必要な医療を受けています。詐欺は、個人が情報を偽ったり、不正行為を行って、権利のない利益を得たりするときに発生します。例:
- 収入または資産の制限の超過: Medi-Cal の受給資格を得るために収入または資産を報告していない場合。
- 個人情報の盗難:他人の個人情報を利用して利益を得ること。
- 虚偽の情報:居住地または世帯構成に関する不正確な詳細を提供すること。
プロバイダー
ほとんどの医療提供者は規則に従い、患者に質の高い医療を提供しています。詐欺は、プロバイダーが情報を偽ったり、不正行為を行って権利のない支払いを受けるために不正を行ったり、プロバイダーがプログラムを悪用しようとする個人の標的になったりした場合に発生します。例:
- 提供されていないサービスに対する請求:提供されていないケアに対して Medi-Cal に請求する。
- 不必要なサービス:医学的に必要のない検査や処置を命じること。
- 架空請求:納品されていない機器や備品に対する請求を提出すること。
- キックバックと上限設定:患者をメディケイドに加入させるために金銭を支払ったり贈り物を提供したりすること、または第三者からそのような計画に参加するよう圧力をかけられること。
- バランス ビリング: Medi-Cal の払い戻し率を超える金額を会員に請求します。
在宅支援サービス
在宅支援サービス プログラムは、人々が自宅で安全に生活できるよう支援します。詐欺は、メンバーまたはプロバイダーが情報を偽ったり不正行為を行ったりした場合、またはいずれかの当事者が詐欺的な計画に引き込まれた場合に発生します。例:
- メンバーズ：
- 必要のないサービスを請求する。
- プロバイダーの給与の一部を要求する。
- プロバイダー：
- 提供されなかったサービスに対する請求（例：会員が入院中または国外にいる間）。
- タイムシートを偽造したり、メンバーと共謀して支払いを分割したりすること。
- 第三者から圧力をかけられたり、詐欺的な請求行為に誘導されたりすること。
詐欺、浪費、乱用は Medi-Cal の健全性を脅かし、ケアを必要とする人々からリソースを奪います。DHCS は説明責任と透明性の確保に尽力していますが、それを単独で実現することはできません。Medi-Cal の保護は共通の責任であり、あなたは重要な役割を果たします。Medi-Cal 詐欺が疑われる場合は、
直ちに報告してください。
