カリフォルニア州によるメディカル・プログラム保護のための投資
バックグラウンド
1999年以前は、メディカル（Medi-Cal）における不正受給は広範囲に及び、ほとんど取り締まられていなかった。グレイ・デイビス州知事のメディカル詐欺対策タスクフォースを通じて、DHCS（カリフォルニア州保健医療サービス局）の詐欺対策プログラムが創設されました。これは、公衆衛生、医療へのアクセス、および経済的損失のバランスを取りながら、予防に重点を置いた包括的かつ多用途な詐欺対策です。
DHCS不正対策プログラムが達成した成果は、マルコム・スパロウが推奨した不正対策戦略によるところが大きい。これらの戦略には以下が含まれます。
- § 請求の事前審査
- § すべての請求には審査のリスクが伴います
- § 不正防止責任の明確な指定
- § 定期的かつ体系的な測定への取り組み
- § 不正対策における問題解決型アプローチの採用
- § 新たなタイプの詐欺の早期発見に意図的に注力する
- § 問題の深刻度評価に基づいた対策のための資源配分
2003年までに、DHCSは業務を再構築し、あらゆるレベルの医療詐欺を評価することで、メディカル・プログラムにおける不正行為の検出と抑止へのアプローチ方法を戦略的に変革した。このプログラムの初期の成功を受けて、2003年制定法第157章（AB 1765、オロペザ）が制定され、カリフォルニア州保健サービス局（現DHCS）は、メディカル・プログラムにおける不正行為に対処するための追加リソースを得ることができた。
現在のDHCS不正対策プログラムは、メディカル・プログラムにおける不正行為や濫用の規模を定期的に測定し、新たな不正行為の手口を早期に発見するためにテクノロジーと分析を活用し、費用対効果の高い戦略的に計画されたプログラムを通じて、不正行為や濫用行為の抑止力を継続的に強化しています。
投資収益率
資源の増加は好ましい結果につながった。レビュー数や対応件数は年によって変動しているものの、投資対効果は一貫して、生産に1ドル投資するごとに10ドル以上の節約につながることを示している。
以下の表は、7月1 、 2008から10月31 、 2009までの医療審査部門（MRB）の活動による投資収益率（ROI）を示しています。「コスト削減」は、不正防止対策の結果として発生するものであり、既にプログラムに登録しているプロバイダーが不正行為や乱用に関与していることが判明し、その活動が停止された場合に実現する。「コスト回避」は主に、不正行為の可能性のある申請者がメディカル（Medi-Cal）の提供者になることを阻止することによって実現される。
| 生産台数 | 記録された時間 | FTE * | 費用 | 節約／回避 | |
| 総直接監査活動** | 4,623 | 57,281 | 86。36 | $7,612,798 | |
| 支援活動、一時帰休、欠員、有給休暇 | 72,755 | 109。69 | $9,669,334 | ||
| 総コスト削減額 | $43,907,977 | ||||
| コスト回避 | $1,314,462 | ||||
| 総計 | 4,623 | 130,036 | 196。05 | $17,282,132 | $45,222,439 |
| * FTEという略語は「フルタイム換算」という用語を指し、州が従業員一人当たりの資金レベルを決定するために使用する計算方法です。 | |||||
| 監査活動には、回収監査、現場監査レビュー、再登録レビュー、事前登録レビュー、ランダム請求レビュー、特別プロジェクト、その他の種類の監査活動が含まれます。 | |||||