残高請求に関する事実
残高請求とは何ですか?
Dual eligible beneficiaries (“Medi-Medis”) are individuals with both Medicare and Medi-Cal. Medicare providers (like doctors and hospitals) cannot bill dual eligible beneficiaries for Medicare cost sharing. This is known as balance billing, or “improper billing,” and is illegal under both federal and state law. This means dual eligible beneficiaries cannot be charged for co-pays, co-insurance, or deductibles. Similarly, this protection also applies to Qualified Medicare Beneficiaries (QMBs).
Dual eligible beneficiaries or QMBs should never receive a bill for Medicare cost sharing. These beneficiaries should not pay for physician visits and other medical care when they receive Medicare-covered services. For beneficiaries in a Medicare Advantage plan, including a Medi-Medi Plan, beneficiaries should not pay for medical care when they receive covered services from a provider in their plan’s provider network. This applies to both Medicare and Medi-Cal providers.
Even if a Medicare provider is not enrolled in Medi-Cal, the provider may not bill the dual eligible beneficiary. Please see additional resources below to learn more about balance billing.
- The Facts on Balance Billingファクトシート
- Billing Protections for People with Medicare and Medi-Cal Video – American Sign Language Interpretation
例外は何ですか?
二重の適格受益者は、次の条件がある場合、医療サービスの請求書を受け取ることができます。
- パートD処方薬の自己負担。
- 未充足のMedi-Cal費用の費用の月額シェア。や
- メディケアまたはメディカルの対象外のサービス。
Please note, certain administrative fees, such as for missed appointments or completing a form outside of an appointment, are not prohibited by federal guidance. However, charges for missed appointments must be the same as that assessed for non-Medicare patients.
メディケアの対象となるサービスに対して、プロバイダーはどのように請求する必要がありますか?
一般的に、メディケアはメディケアの料金表の80パーセントを支払います。 Medi-Calは、Medi-Calの払い戻し率に限定された支払いで、メディケアの費用分担に責任を負います。 これは「クロスオーバークレーム」として知られています。 元のメディケアの受益者の場合、メディケア管理請負業者はメディケアの支払いの一次請求を処理し、次に二次的なMedi-Cal支払いの請求をMedi-Calプランに転送します。 メディケアアドバンテージ(MA)プランの受益者の場合、医師はMAプランに主要なメディケアの支払いを請求し、二次的なMedi-Calの支払いをMedi-Calプランに請求する必要があります。
プロバイダーは、これらのクロスオーバー請求を処理して支払うために、Medi-Calプランのネットワークの一部である必要はありません。 However, Medi-Cal plans will pay a physician who is an active Medi-Cal provider or a “Crossover Only” provider any amount owed under state Medi-Cal law. Please access the DHCS PAVEプロバイダーポータル to enroll as a Medi-Cal provider or a “Crossover Only” Provider. Please see the DHCS Crossover Billing Toolkit.
医療提供者から請求された場合、二重の受益者は何をすべきですか?
If a health care provider has billed a dual eligible beneficiary for a Medi-Cal or Medicare covered service, the beneficiary should not pay the bill. Instead, the beneficiary should first try to resolve the issue with their health care provider, to tell them they should not have been billed because they receive both Medicare and Medi-Cal.
Providers must take immediate actions to fix the issue once they know that a beneficiary is dually eligible. The provider must refund any amounts already paid, stop the bill collection process, and work with credit reporting agencies to correct any issues caused by billing dual eligible beneficiaries. Providers can refer to the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters Article for additional information.
プロバイダーが請求書の収集プロセスを停止しない場合、二重の適格受益者は、問題を解決するためにMA健康保険にすぐに連絡するか、元のメディケアに登録されている場合は(800)メディケア((800)633-4227)に連絡する必要があります。
プロバイダーも健康保険も問題を解決しない場合、二重の適格受益者は、(855)501-3077のメディケアメディカルオンブズマンに連絡して、次に取るべき行動について質問するか、(888)466-2219のカリフォルニア州管理医療ヘルプセンターに連絡して苦情を申し立てることができます。
二重受益者の種類
デュアル適格には、フルデュアルとパーシャルデュアルの両方が含まれます。
フルデュアル
「完全な二重資格」とは、誰かがメディケアとメディカルの両方の資格があることを意味します。 完全な二重資格を持つということは、完全な州のMedi-Cal給付とメディケアの資格があることを意味します。 完全なデュアル資格の資格を持つ人は、デュアルスペシャルニーズプラン(D-SNP)の資格も得ることができます。 これは、従来のメディケアとメディケイドを超える追加のメリットを提供するメディケアアドバンテージプランの一種です。
メディケアは、対象となるケアと給付のほとんどを支払いますが、Medi-Calは自己負担、共同保険、控除額、保険料の自己負担費用の一部を支払います。 Medi-Calは、長期介護など、デュアルスペシャルニーズプランでカバーされていない給付もカバーしています。
パーシャルデュアル
「部分的な二重資格」とは、メディケア貯蓄プログラム(MSP)の資格があるが、Medi-Calに登録されていないことを意味します。 MSPは、各州のメディケイドプログラムによって管理されています。 MSPは、メディケアパートAやパートBの保険料など、特定のメディケア費用をカバーしますが、部分的な二重の資格を持つ人々は、メディケイドの医療給付を完全に受けるわけではありません。
関連情報
残高請求の保護に関する追加情報については、以下をご覧ください。