詐欺とは?
戻る Medi-Cal詐欺の阻止
Medi-Cal を保護します。ケアを守る。
Medi-Cal は、何百万人ものカリフォルニア州民にとって生命線です。詐欺、浪費、乱用によって失われた 1 ドルは、医療に使用できない 1 ドルです。DHCS は、メンバー、プロバイダー、パートナーと協力して、詐欺行為を防止、検出、阻止しており、あなたも協力できます。
ご協力をお願いします。詐欺の種類を把握し、詐欺を疑う場合は通報するか、 (800) 822-6222までお電話ください。
Medi-Calメンバー
Medi-Cal の加入者のほとんどは規則に従い、必要な医療を受けています。詐欺は、個人が情報を偽ったり、不正行為を行って、権利のない利益を得たりするときに発生します。例:
- 収入または資産の制限を超えること：メディカル（Medi-Cal）の資格を得るために必要な収入または資産を申告しないこと。
- なりすまし：他人の個人情報を使って利益を得ること。
- 虚偽情報：居住地や世帯構成に関する不正確な情報を提供すること。
プロバイダー
ほとんどの医療提供者は規則に従い、患者に質の高い医療を提供しています。詐欺は、プロバイダーが情報を偽ったり、不正行為を行って権利のない支払いを受けるために不正を行ったり、プロバイダーがプログラムを悪用しようとする個人の標的になったりした場合に発生します。例:
- 提供されていないサービスに対する請求：実際には提供されていない医療サービスに対して、メディカル（カリフォルニア州の低所得者向け医療扶助制度）に請求を行うこと。
- 不必要なサービス：医学的に必要のない検査や処置を依頼すること。
- 架空請求：実際には納品されていない機器や備品に対して請求を行うこと。
- キックバックと上限設定：メディカルに患者を勧誘するために金銭を支払ったり、贈り物をしたりすること、または第三者からそのような計画に参加するよう圧力をかけられること。
- 差額請求：メディカル（Medi-Cal）の償還率を超える金額を会員に請求すること。
在宅支援サービス
在宅支援サービス プログラムは、人々が自宅で安全に生活できるよう支援します。詐欺は、メンバーまたはプロバイダーが情報を偽ったり不正行為を行ったりした場合、またはいずれかの当事者が詐欺的な計画に引き込まれた場合に発生します。例:
- メンバーズ：
- 必要のないサービスを請求する。
- プロバイダーの給与の一部を要求する。
- プロバイダー：
- 提供されなかったサービスに対する請求（例：会員が入院中または国外にいる間）。
- タイムシートを偽造したり、メンバーと共謀して支払いを分割したりすること。
- 第三者から圧力をかけられたり、詐欺的な請求行為に誘導されたりすること。
不正行為、無駄遣い、濫用は、メディカル制度の健全性を脅かし、医療を必要とする人々から資源を奪う。DHCSは説明責任と透明性を重視していますが、それを単独で実現することはできません。メディカル制度を守ることは、私たち全員の責任であり、あなたは重要な役割を担っています。メディカル（Medi-Cal）の不正利用が疑われる場合は、直ちに報告してください。