カリフォルニア州は、LAケアヘルスプランとの和解契約を発表​​ 

サクラメント発― カリフォルニア州医療サービス局（DHCS）のミシェル・バース局長と管理医療局（DMHC）のメアリー・ワタナベ局長は、ロサンゼルス郡地域イニシアチブ保健局（LA Care Health Plan）との間で締結された和解合意に関する以下の声明を発表した。この合意では、LA Care Health Planに対し、すべての加入者が医学的に必要な医療サービスにタイムリーにアクセスできるよう、業務の改善を行うことなどが義務付けられている。これには、当該計画とDHCSとの間の2,000万ドルの和解合意と、当該計画とDMHCとの間の3,500万ドルの和解合意が含まれ、合計5,500万ドルとなる。​​ 

「両省庁が合意した内容は、LA Care Health Planの加入者、そして州のメディカル・プログラムを通じた医療サービスの提供に、真に大きな影響を与えるでしょう。」​​ 

「LAケア・ヘルスプランは、加入者が適切な医療を受けられるよう、プランの中核機能全体にわたって有意義な改善を実施します。」これには、外部コンサルタントと協力して、プランの運営改善のための効果的な措置を講じ、監視することが含まれます。具体的には、会員への医療承認申請の迅速な処理、会員の苦情や異議申し立てへの対応、医療提供者との紛争処理、医療提供者への請求支払いなどが含まれます。この計画では、病院、診療所、その他の医療サービスを提供する医療機関など、契約を結んでいる機関に対する監督体制も改善し、加入者に対し質の高いタイムリーな医療が提供されることを保証する。​​ 

「LA Care Health Planは、これらの重要な是正措置を実施し、2,700万ドルの罰金を支払うことに加え、和解金5,500万ドルの残額である2,800万ドルを、今後3年間でロサンゼルス郡の地域社会のプログラムに拠出する予定です。」この資金は、健康格差解消戦略、メンタルヘルスへの取り組み、そしてカリフォルニア州のメディカル制度推進・革新イニシアチブ（CalAIM）を支援するために活用されます。CalAIMは、サービスの統合、健康を左右する社会的要因への対処、医療提供体制の改善を通じて、メディカル加入者の健康状態を改善することを目的とした州全体のイニシアチブです。​​ 

健康保険加入者への実際の影響: LA Care Health Plan は、加入者数で州内最大の Medi-Cal プランであり、6 月時点で合計 250 万人以上の加入者がいます30 、 2024 。これには、メディカル（Medi-Cal）加入者2,341,702人、個人市場を通じて民間保険に加入している加入者186,231人、および在宅支援サービス（IHSS）事業に加入している加入者49,180人が含まれます。​​ 

DHCSおよびDMHCとの和解合意に基づき、本計画は、ロサンゼルス郡全域のコミュニティに利益をもたらすため、3年間で総額2,800万ドル（DHCS：650万ドル、DMHC：2,150万ドル）の拠出を行う。拠出対象分野は以下のとおり。DHCSの包括的品質戦略の目標と指導原則（カリフォルニア州がすべてのプログラムとイニシアチブおよびすべての人口に対して健康の公平性、メンバーの参加、説明責任に尽力していることを強調）、 CalAIMの実施、行動医療、またはこれらの組み合わせ。​​ 

健康保険加入者ができること： DMHCとDHCSはどちらも、メディカル（Medi-Cal）加入者や民間（民間）保険加入者を含む、健康保険加入者を支援するプログラムを提供しています。DMHCは、必要な医療を受けるのに問題を抱えている健康保険加入者に対し、まずは健康保険会社に苦情申し立て（不服申し立てと呼ばれることもある）を行うことを推奨している。加入者が健康保険会社の対応に同意しない場合、または緊急性のないケースで保険会社が問題解決に30日以上かかる場合、DMHCヘルプセンターは加入者と健康保険会社と協力して問題を解決します。健康保険加入者が緊急の問題に直面した場合は、DMHCヘルプセンター（www.DMHC.ca.govまたは 1-888-466-2219）に直ちに連絡してください。​​ 

DHCSのメディカル・マネージドケアおよびメンタルヘルス・オンブズマン事務所は、プラン加入者のために、中立的な立場から問題解決を支援し、プランが契約上責任を負う医学的に必要なすべての対象サービスが加入者に確実に提供されるよう努めています。オンブズマンに連絡するには、 MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.govにメールを送信するか、 1-888-452-8609 に電話してください。​​ 

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