カリフォルニア州は、メンバーが高品質で公平なケアにアクセスできるようにするための責任をMedi-Calプランに負わせています​​ 

SACRAMENTO — The Department of Health Care Services (DHCS) today published quality ratings and imposed monetary sanctions on Medi-Cal managed care plans (MCP) that do not meet required performance levels. These actions are bolstered by the new MCP model contract that took effect on January 1, 2024, and significantly strengthens quality and health equity requirements for MCPs. Additionally, for the first time, DHCS is releasing quality ratings for county behavioral health plans, based upon performance.​​ 

「カリフォルニア州は、医療提供方法の改善において引き続き主導的な役割を果たしています。」「私たちは、メディカル・プランのパートナー企業に責任を負わせると同時に、評価を向上させるために緊密に協力しています」と、 DHCS局長のミシェル・バース氏は述べた。「これらの取り組みを総合的に行うことで、DHCSは各プランを強化し、医療提供者がすべてのメディカル加入者にとってより良い健康状態を実現できるよう支援することを目指しています。」​​ 

これが重要な理由： DHCSは、DHCSの大胆な目標50×2025を支援する改善を促進するために、すべてのMCPと郡の行動健康計画に対して、測定年度（MY）2022の品質指標評価を発行します。DHCSは引き続きメディカル・プランと協力して医療の質向上に取り組んでおり、メディカル加入者は、特に予防医療やプライマリーケアなど、加入者の健康と福祉を促進する医療ニーズが優先されるよう、プランとの連携や働きかけが強化されることを期待できます。​​ 

DHCSは、メディカルにおける質の向上、アクセス性の向上、および健康格差の解消に尽力しており、数百万人のカリフォルニア州民の健康状態の改善について、メディカルプランに責任を負わせています。​​   

カリフォルニア州民にとっての意味：メディカル加入者は、すべてのサービスにおいてより良いケア連携が期待でき、医療提供システムが加入者のために機能するようになり、医療の断片化による負担を負う必要がなくなります。例えば、子供や青少年の加入者の親は、医療提供者や保険プランから積極的に連絡を受け、乳幼児健診の予約をしたり、交通手段の手配、 CalFreshのようなプログラムへの登録支援、強化ケア管理の適格性審査など、医療へのアクセスを妨げる障壁に対処してもらえることを期待できるはずです。さらに、生殖年齢の女性は、乳がんや子宮頸がんの検診などのサービスに関して、医療提供者や保険会社から、自分にとって都合の良い方法で連絡を受けることを期待できるはずです。​​ 

NEW SANCTIONS: Eighteen of the 25 MCPs will be fined due to performance rates below designated Minimum Performance Levels (MPLs), which is down from 22 plans in MY 2021. For MY 2022, MCP sanctions ranged from $25,000 to $890,000 based upon factors that include the eligible population impacted, the degree to which a plan fell below MPLs, the degree of improvement or decline from the previous MY, and the plan’s Healthy Places Index (HPI) score for assigned membership to that plan.​​ 

MPLを満たしていないすべてのMCPは、以下のことを求められます。​​ 

• 必要な2023年のマイルストーンを満たすか、それを超えるように設計された新しい介入を含む、改訂された包括的な品質戦略を提出します。​​ 
• 計画が適切なリソースとスタッフを品質改善にどのように集中させるつもりであるかを詳しく説明します。​​ 
• DHCSの品質管理チームと緊密に連携し、データに基づいた改善活動を通じて、州全体で継続的に発生している格差に対処する。​​ 

DHCSが郡の行動医療計画に対する品質スコアを公表するのは今年が初めてだが、これらの計画に対して制裁措置は科されていない。今後数年以内に、各郡における取り締まり措置が開始される予定です。​​ 

SUPPORTING QUALITY: DHCS is committed to working closely with MCPs to improve performance ratings by taking the following actions to support plans and statewide quality efforts:​​ 

• Setting improvement goals for all MCPs on children’s and reproductive health/cancer preventive services to be achieved annually and working toward providing real-time data to assess the effectiveness of quality improvement efforts.​​ 
• より広範な「Bold Goals 50×2025」イニシアチブの一環として、プランパートナーおよびメディケア・メディケイドサービスセンター（CMS）と協力し、改善活動を支援するためのベストプラクティスを共有することで、地域社会と連携して乳幼児健診の改善を図る。​​ 
• 地域の学習協力とCMS Infant Well-Child Visit Learning Collaborativeへの参加を通じて、品質改善ツールの継続的な技術支援とチュートリアルを提供します。​​ 
• すべてのMCPが地域の障壁、格差、潜在的なコミュニティパートナーについて話し合うための新しい地域協力者を設立する(これらの地域ベースのアプローチは2023年に新しく導入されました)。​​ 
• 2023年にDHCS Quality & Health Equity Conferenceを開催する。これは、品質と公平性の向上において成功した戦略を共有し、ネットワークを構築するための計画のためのフォーラムとして開催される。​​ 
• Launching two new statewide learning collaboratives in 2024, one focused on improving and scaling children’s preventive services and the other focused on behavioral health integration and improved collaboration between MCPs and county behavioral health plans.​​ 

プランのパフォーマンス： DHCSとの契約に基づき、すべてのプラン（MCPと郡の行動医療プランの両方）は、メディカル・マネージドケア・アカウンタビリティ・セット（MCAS）の各パフォーマンス指標について、DHCSが定めたMPLを満たすことが義務付けられています。MCP（マルチレベル・パフォーマンス・プラン）に関しては、2021年度と比較して、ほとんどの指標でMPL（マルチレベル・パフォーマンス・レベル）を満たす報告単位の割合が増加したものの、一部の指標ではMPLを満たす報告単位の数が減少した。​​ 

Reporting units are defined as the smallest geographic boundary from which network adequacy ratios are determined and MCP quality performance measure rates and incentive programs are based. A reporting unit may be a single county or an aggregate of counties with less populated areas. For MY 2022, there are a total of 56 MCP reporting units across 25 MCPs.​​ 

Additionally, DHCS held MCPs accountable to more measures in 2022 than in 2021. As a result, the total sanction amount across all plans increased significantly, which was driven by large population-impacted numbers for two measures (well-child visits and cervical cancer screening). These two measures account for more than 70 percent of the total sanction amount.​​ 

子どもの健康分野では、ほとんどの指標で全体的な改善が見られ、MPL（最低達成基準）を満たす報告単位の割合が増加したものの、ほとんどのMCP（医療提供者）は、子どもの健康に関する指標の半分において、依然としてMPLを満たすのに苦労している。さらに、小児および青少年の健康診断受診に関するMPL（医療費負担率）は、2021年度と比較して2022年度には3.62%増加しました。MPLが2021年度と同じ水準に維持されていた場合、報告対象事業所のうちさらに27%がMPLの基準を満たしていたであろう。これは重要な点である。なぜなら、小児および青少年の健康診断受診に関する指標には、最も多くの対象者が含まれているからである。2021年度の実績と比較すると、報告対象企業の52％がこの指標で改善を示した。​​ 

精神疾患による救急外来受診後のフォローアップも重点分野の一つであり、報告単位の約70％がMPLを下回っているものの、全体としては、MPLを満たす報告単位の数は2021年度と比較して約20％増加している。MCPは、薬物乱用に関する救急外来受診後のフォローアップにおいて優れた実績を示し、報告を行ったユニットのほぼ90％がMPLを満たした。​​ 

郡の行動保健計画に関しては、郡全体として精神保健の質に関する指標で良好な成績を収めており、71％の郡が精神疾患に関連する救急外来受診や入院後のフォローアップ、抗うつ薬の管理に関する精神保健指標の少なくとも半分でMPL（医療提供基準）を満たし、16％の郡がこれらの精神保健指標の少なくとも4分の3でMPLを満たしている。薬物乱用障害（SUD）に関する指標についても、郡ごとのパフォーマンスは同様で、80％の郡がSUDによる救急外来受診後のフォローアップ、オピオイド使用障害に対する薬物療法、SUD治療の開始と継続に関する指標の少なくとも半分でMPLを満たしたが、これらのSUD指標の少なくとも4分の3でMPLを満たした郡はなかった。​​ 

追加情報： DHCSの包括的品質戦略は、大胆な目標50X2025イニシアチブを通じて改善を達成するための道筋を示しており、これにより、子供と女性の予防サービス、母子保健医療の成果、行動保健の統合における品質指標が向上するとともに、成人の慢性疾患の成果においても高いパフォーマンスが維持されます。DHCSは毎年品質スコアを評価し、必要な業績目標を満たさないMCP（医療施設管理会社）に対して財政的な制裁を課します。​​ 

MCP（地域保健サービス機関）の透明性と説明責任を高めるという公約の一環として、DHCS（保健医療サービス局）は昨年、すべてのMCPに対する品質評価指標を初めて公表し、MCPに対し、品質評価を向上させるための即時かつ具体的な行動を求めた。これらの取り組みは、MCP（医療ケアプロバイダー）に対する的を絞った監査や品質指標の強化と併せて、数百万人のカリフォルニア州民の健康状態の改善を目的としている。ニューサム知事は、州議会法案1642号（2019年制定法第465章）を制定し、特定の業績基準を満たさないMCP（医療・介護サービス事業者）に対して、金銭的制裁を強化する権限をDHCS（保健医療サービス局）に与えた。1月1 、 2024に、より人中心で公平性を重視し、データに基づいたメディカルプログラムを提供するための新しいMCP契約が発効しました。​​ 

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