Qualified clinics receiving a payment for employees must attest that the payment was made within 60 days of receiving funds to approved eligible employees. The post-payment report must be submitted to the Department of Health Care Services (DHCS) within 90 days from receipt of funds, using the attestation link provided to the entity’s designated contact via email message sent from CWSRP@dhcs.ca.gov.​​ 

後払い分配報告書の提出​​ 

An attestation link will be sent to the entity’s designated contact along with the Payment Detail Report via email from CWSRP@dhcs.ca.gov after the payment has been issued. The following information is required to be collected as a part of the post-payment report/attestation:​​ 

• 対象従業員に分配された資金の総額​​ 

• 従業員に最後の支払いが発行された日付​​ 
  

• DHCSに返還された配達不能/余剰資金の金額(該当する場合)​​ 

• 超過分がDHCSに返還された日付(該当する場合)​​ 

• Attesterの名前とタイトル​​  

レポートを完成させるには、組織内での姓名と肩書きを入力して、入力した情報が真実で、正確で、知識の及ぶ限り完全であることを確認し、証明するように求められます。​​ 

構成証明ステートメント:​​ 

私は、カリフォルニア州の法律に基づき、偽証罪に問われることを承知の上で、医療サービス局(DHCS)から受け取った割り当て額が適格な従業員に発行されたことを宣言します。 上記で提供したすべての情報は、私の知る限りにおいて真実、正確、かつ完全です。 さらに、超過額と必要な詳細を、返品小切手ガイダンスセクションに記載されている住所に送付しました。​​ 

私は、事業体を代表してこの情報を提出する権限を持っています。 私は、下のボックスに姓と名を入力することが私の電子署名を構成することを理解しています。​​