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臨床検査サービス料金算出方法​​ 

2025年8月更新:​​  

臨床検査室または検査サービス暦年2024年のデータの収集​​ 

臨床検査または検査サービスデータの提出期限は、2025年 8 月 31日まで延長されます。DHCS が要求した時点から 30 営業日以内に必要なデータを提供しない場合、WIC セクション 14105.22(a)(5)(G) に従って Medi-Cal プログラムが停止される場合があります。​​  

2025年7月更新:​​  

臨床検査室または検査サービス暦年2024年のデータの収集​​ 

臨床検査サービスデータの提出期限を2025年7月31日まで延長しました。​​ 

2025年4月更新:​​  

2024年暦年、臨床検査室または検査室サービス、データ収集プロバイダー、ウェビナー​​ 

DHCSは、2025年6月30日が期限の2024年暦年臨床検査室または検査室サービスデータ収集提出フォームの記入を支援する2つの情報ウェビナーを開催しています。​​ 

2つのウェビナーの日時は次のとおりです。​​ 

  • 2025年4月29日(火)1:00PM PST​​ 
  • 2025年5月28日(水)15:00(太平洋標準時)​​ 

プロバイダーウェビナーへの参加に興味がある場合は、labcomments@dhcs.ca.gov までメールでお問い合わせください。​​ 

2025年2月更新:​​ 

暦年2024年臨床検査室または検査サービスデータ収集​​  

1年7月、2026日、ラボの償還率を策定する最初のステップとして、特定のプロバイダーは、2024暦年の第三者支払者率と利用データを提出する必要があります。データ提出は、2025年6月30日までに医療サービス局(DHCS)に提出する必要があります。以下のリストは、報告の対象となる手続きコードと、データを提出するために必要なNational Provider Identifier(NPI)番号別のプロバイダーを示しています。​​ 

認証、指示、および提出フォームについては、以下のDHCSフォーム6015を参照してください。​​ 

記入済みの証明書、提出フォーム、質問、またはコメントをDHCS臨床検査室のメールボックス( labcomments@dhcs.ca.gov)に提出してください。
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2024年3月更新:​​ 

医療サービス省(DHCS)は、カリフォルニア州福祉機関コードセクション14105.22に準拠して、20237月1日より臨床検査室率を計算しました。​​ 

2023年11月8日、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)はSPA 23-0019を承認した。SPA 23-0019に従って調整された料金の手続きコードを以下に示します。 新しい料金は、2023年7月1日にさかのぼって適用されます。​​ 

プロシージャコード​​  コードの説明​​   7月 1日、 2023 料金​​ 
80307​​ 
薬物検査 PRSMV CHEM ANLYZR​​              $43.50​​ 
86480​​ TBテストセル免疫測定​​               $43.39​​ 
87529​​ HSV DNAアンププローブ​​                        $24.56​​ 
80074​​ 急性肝炎パネル​​                    $34.86​​ 
87522​​ C型肝炎REVRS TRNSCRPJ​​               $31.51​​ 
87591​​ N.淋菌DNAアンプ問題​​               $25.36​​ 
87491​​ CHYLMD TRACH DNAアンププローブ​​               $25.59​​ 
82306​​ ビタミンD 25ヒドロキシ​​                     $20.72​​ 
84154​​ PSAフリーのアッセイ​​                        $12.87​​ 
88313​​ スペシャルステイングループ2​​                   $34.26​​ 
86147​​ カルジオリピン抗体EA IG​​               $17.82​​ 
86800​​ サイログロブリン抗体、RIA​​              $11.14​​ 
83525​​ インスリンのアッセイ​​                         $8.00​​ 
86317​​ イムノアッセイ感染性病原体​​             $10.49​​ 
84481​​ フリーアッセイ(FT-3)​​                        $11.93​​ 
86255​​ 蛍光抗体スクリーニング​​              $8.63​​ 
87086​​ 尿培養/コロニー数​​               $5.65​​ 
87324​​ クロストリジウムAG IA​​                        $8.39​​ 
84436​​ 総チロキシンのアッセイ​​                 $5.18​​ 
87177​​ 卵子と寄生虫の塗抹標本​​                 $7.18​​ 
86592​​ 梅毒検査非トレップクォール​​              $3.18​​ 
87045​​ 糞便培養エアロビクス​​               $7.85​​ 
87077​​ 培養エアロビックアイデント​​                 $6.65​​ 
87147​​ 培養タイプ免疫学​​                 $3.63​​ 
86141​​ C反応性プロテインHS​​                    $11.06​​ 
80053​​ *00 総合代謝パネル​​        $9.19​​ 
87186​​ 微生物感受性マイク​​                  $7.51​​ 

2022年2月更新:​​ 

2021年暦年臨床検査室または検査サービスデータ収集​​ 

1年7月2023日、ラボの償還率を策定する最初のステップとして、特定のプロバイダーは、2021年暦年の第三者支払者率と利用データを提出する必要があります。データ提出は、2022年6月30日までに医療サービス局(DHCS)に提出する必要があります。以下のリストは、報告の対象となる手続きコードと、データを提出するために必要なNational Provider Identifier(NPI)番号別のプロバイダーを示しています。​​ 

手順と提出フォームについては、以下のDHCSフォーム6015を参照してください。​​ 
記入済みの提出フォーム、質問、またはコメントをDHCS臨床検査室のメールボックスに送信してください:labcomments@dhcs.ca.gov
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バックグラウンド​​ 

議会法案(AB)1494(予算委員会)に従い、DHCSは次のことを行う必要があります。​​ 
  • 他の第三者支払者が同様のサービスに対して支払っている最低価格の平均に基づいて、臨床検査または検査サービスの新しい料金設定方法を開発します。​​ 
    • 2015年7月1日より、新しい料金体系は承認されたSPA 15-015に基づいて導入されます。​​  
  • 家族計画、アクセス、ケア、治療(FPACT)プログラムに基づくサービスおよび外来病院1サービスを除き、メディケイド&メディケアサービスセンター(CMS)によって新しい料金設定方法が承認されるまで、2012年日から2015年6月30日まで、臨床検査および検査サービスに対する10%の支払い削減を実施します。​​ 
    • 10%の支払い削減は、承認された SPA 12-028に基づいて実施されます。​​  
法律で義務付けられているように、AB 97の支払い削減は新しい支払い方法にも適用されます。​​ 

データ収集プロセス​​ 

DHCSは、新しい方法論の開発に使用されるデータ収集ツールを開発し、その方法論に基づく新しい料金を決定するために、重要な利害関係者のプロセスを経ました。​​    

2012年から、DHCSは臨床検査室の利害関係者との会議を実施し、運用上実行可能で、法律の意図と一致するデータ収集方法を開発しました。

DHCSは、プロバイダーに第三者支払者のレートと利用データを要求し、データの使用を前年のMedi-Calの支払い済み請求データに基づいて、次の2つのしきい値のいずれかを満たすコードに制限しました。
​​ 
  • Medi-Calの支払請求額が1,000件以上​​ 
  • Medi-Calの支払い総額が500,000ドル以上​​   
 利用状況データの提出に必要なプロバイダーを選択するためのしきい値は次のとおりです。​​ 
  • Medi-Calの支払請求額が5,000件以上​​ 
  • Medi-Calの支払い総額が100,000ドル以上​​  

Rate方法論​​ 

臨床検査または検査サービスに対する償還は、以下の最低額を超えてはなりません。​​ 

  1. 請求された金額、​​ 
  2. 一般市民への料金​​ 
  3. 現在の州会計年度のMedi-Cal料金表に有効なレートで、以下のうち最も低いものでなければなりません。​​ 
    1. 前年度の6月30日現在のMedi-Cal料金表で有効なレート。又は​​ 
    2. 同じまたは類似のサービスについて、前会計年度の1月1日に発効する連邦メディケア臨床検査室の料金表およびメディケア医師の料金表によって設定された最低最大許容量の100パーセント。​​ 

4. 2023年7月1日から開始し、その後3年ごとに、第三者支払者が同一または類似のサービスに対して支払っている最低額の加重平均ですが、前州会計年度の1月1日から有効となるメディケア臨床検査室率およびメディケア医師率の70パーセント以上です。​​ 

3年ごとに、​​  DHCSは、収集したデータを活用して臨床検査の償還率を算出します。 以下は、最低レートの平均を決定するための手順を示しています。​​   

  1. DHCSは、プロバイダーから収集されたデータに基づいて、他の支払者が同一または類似の臨床検査または検査サービスに対して支払っている最低額の加重平均を計算します。​​ 
  2. 加重平均市場金利が現在のメディケア金利より30%以上低いコードについて、第三者の支払者データの外れ値の可能性に対処するために、DHCSは、メディケアの70%以上にレートを設定するためのバックストップを実装しました。​​ 
  3. この方法論は、第三者の料金および/または利用データが提出されていないコード、またはそのコードに基づくサービスが終了したか、Medi-Calの特典でなくなったコードを除き、しきい値要件を満たす各コードに個別に適用されます。​​ 

法令の規定の要件が引き続き満たされるように、DHCSは、2019年から3年ごとに、臨床検査室または検査サービスプロバイダーから第三者支払者率および利用データを収集します。 1年7月2020日以降は、前年度のデータに基づいて計算する必要があり、方法論の適用は、2つのしきい値のいずれかを満たすコードに限定されます。DHCSは、閾値と方法論を引き続き監視し、法律、アクセス要件を遵守し、その他の運用上またはプログラム上の問題を考慮するために必要に応じて変更を加えます。​​ 

DHCSへのお問い合わせ​​ 

質問やコメントは、DHCS臨床検査室のメールボックス( labcomments@dhcs.ca.gov)に送信できます。​​   

法制​​ 

最終修正日: 8/14/2025 4:17 PM​​