認定乳房切除術フィッターアプリケーション​​ 

CMFプロバイダーは、その業務の範囲内で行動し、個人、グループプロバイダー、またはレンダリングプロバイダーとしてPAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介してMedi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録を申請する必要があり、カリフォルニア州規則集(CCR)、タイトル22、セクション51103で定義されているように、義肢装具士と同じプロバイダータイプが割り当てられます。​​ 

証明​​ 

Medi-Calに申し込む前に、まず American Board for Certification in Orthotics and Prostheticsをチェックして、 認定要件を満たしていることを確認してください。 Fee-For-Service Medi-CalにCMFプロバイダーとして登録するには、すべての乳房切除フィッターが現在、American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationの認定を受けている必要があります。​​ 

必要書類​​ 

1. American Board for Certification in Orthotics, Prosthetics & PedorthicsまたはBoard of Certification/Accreditationから乳房切除フィッターとしての認定を受けています。​​ 
2. プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。​​ 
3. 連邦雇用者識別番号 (FEIN)または 個人納税者識別番号 (ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。​​ 
4. 事業活動が行われる都市および/または郡のローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。 詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、 カリフォルニア州郡協会 のウェブサイトにアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックし、「郡のウェブサイト」を選択してください。​​  
5. 主たる事業所が所在する郡によって発行された、架空の商号を使用し、かつその商号が申請書の正式名称と異なる場合に発行された、記録/スタンプされた架空の商号明細書(FBNS)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と商店の住所、すべての地元の事業許可/許可証、およびFBNSは正確に一致する必要があります。 架空の商号が提出されている該当する郡の機関を確認するには、 カリフォルニア州郡協会 のWebサイトにアクセスし、[California's Counties]リンクをクリックして、[County Web Sites]を選択してください。​​  
6. カリフォルニア州平準化委員会が発行した販売者許可証(該当する場合)。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、(916) 445-6362 で Board of Equalization に電話するか、同社の Web サイトの "Sales & Use Tax" リンクをご覧ください。​​ 
7. あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。​​ 
• a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は​​ 
• b)リミテッドパートナーシップの場合、ゼネラルパートナーを特定する情報と、それぞれの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。​​ 
• パートナーシップの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータル にアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。​​ 
8. あなたのビジネスが 法人である場合、国務長官から提出された定款のコピー、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。 貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータル にアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。​​ 
9. の証明書​​  商業賠償責任保険 (事業賠償責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
10. 請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:乳房切除術のフィッター証明書に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。​​ 
11. 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
12. 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。​​ 
13. 連帯責任契約および複数責任契約による後継者責任​​  (DHCS 6217)該当する場合。
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