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クリニックベースの医師のアプリケーションの説明と要件​​ 

合格​​ 

この登録タイプは、Medi-Calに登録され、認可されたプライマリケアクリニックでのみ医療サービスを提供し、サービスを提供する他の確立された事業所(つまり、診療所)がなく、一般急性期病院または急性精神病院の受益者に提供される入院サービスに対して請求する必要がある個々の医師のみを対象としています。 グループは、このタイプの登録の対象外です。​​ 
 
2005年12月のMedi-Calアップデートで公開された規制プロバイダー速報に従って、DHCSは、大学院医学教育プログラムの一部として提供されるサービスを除き、認可されたプライマリケアクリニックによってのみ雇用されているか、または契約に従ってサービスを提供している医師の登録手順を確立しました、およびアクティブなMedi-Calプロバイダー番号は、別のMedi-Cal受益者に臨床サービスを請求するために個別に発行されていません場所、つまり、認可されたプライマリケアクリニックを確立された事業所として使用します。このタイプの登録により、医師は入院サービスのみを請求することができ、認可されたプライマリケアクリニックで提供されるサービスに対しては請求できません。 このタイプの登録に適格かどうかを判断するには、詳細なプロバイダー速報をお読みください。​​  「「クリニックベースのプロバイダー」登録の要件と手順」。​​  

 

クリニックベースの医師として登録する資格がある場合:​​  クリニックを拠点とする医師​​  PAVE(Provider Application and Validation for Enrollment)を介して個人および/またはグループの申請書を提出する必要があります。​​ 

ライセンス​​ 

Medi-Calに申し込む前に、まずカリフォルニア州医療委員会を確認してください​​  または カリフォルニア州オステオパシー医療委員会​​  を使用して、すべてのライセンス要件を満たしていることを確認します。​​       

必要書類​​ 

次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。​​ 
  1. 申請者またはプロバイダーの現在のカリフォルニアメディカルライセンスまたはオステオパシー医師および外科医のライセンス。該当する場合は、DEA証明書を含めてください。​​ 
  2. アプリケーションに署名しているプロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)。署名は医師の申請者のものでなければなりません。​​  
  3. 社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することにより、医師申請者の連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認。受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、IRSにアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。​​ 
  4. あなたがサービスを提供する少なくとも1つのMedi-Calに登録されたクリニックからの認可されたプライマリケアクリニックのカバーレター。このレターには、3ページ目に記載されている必要な情報を含める必要があります。​​  クリニックベースのプロバイダー速報。​​    
  5. 医師のカバーレター (少なくとも1通)には、4ページ目に記載されている必要な情報が含まれています。​​  クリニックベースのプロバイダー速報。​​   
  6. カリフォルニア州医療委員会またはカリフォルニア州オステオパシー医療委員会が発行する架空名許可証（FNP）（理事会の定義に従い、医療行為に架空の名前を使用する場合）。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの会社名、すべての地元のビジネスライセンス/許可、およびFNPは正確に一致する必要があります。​​ 
  7. あなたのビジネスが法人である場合、国務長官から 提出された定款 のコピー、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。 貴社の名称やステータスを確認または変更する場合、または詳細については、カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルをご覧ください​​  「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクを選択します。​​ 
  8. 請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:カリフォルニア州の医師免許に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。​​ 

舗装ポータル​​ 

に進みます。​​  PAVEポータル。​​                                                                                                                                   

最終修正日: 3/23/2021 8:52 AM​​