医学博士 出願情報
医学博士、オステオパシー医師、医師助手、ナースプラクティショナーは、登録目的で医療グループにまとめることができます。認定登録看護師麻酔科医は、麻酔科を専門とする医師グループに登録することができます。助産師および認定看護師助産師は、産科を専門とする医師グループに登録することができます。
あなたの医療行為が1つ以上の一般急性期病院、地方の一般急性期病院、または急性精神病院に基づいている場合は、病院を拠点とする医師の指示を参照してください。
臨床遺伝学の専門医資格を持つ医師 遺伝学の償還のために、別のカテゴリーのサービス(COS)を申請し、受け取ることができます サービス。 このカテゴリのサービスを追加するには、 Medi-Cal補足変更フォーム(DHCS 6209) これはPAVEで完了できないため、DHCS PEDに。
ライセンス
Medi-Calに申し込む前に、まず カリフォルニア州医療委員会 をチェックして、すべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
申請者またはプロバイダーの現在のカリフォルニアメディカルライセンス。麻酔許可証、意識下鎮静許可証、および/または該当する場合はDEA証明書を含めてください。
プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダーが企業、政府機関、または非営利団体である場合を除き、プロバイダーの署名である必要があります。 プロバイダーがこれら 3 つのエンティティ タイプのいずれかであり、アプリケーションがプロバイダー以外の人物によって署名される場合は、署名者が企業または非営利団体を法的に拘束する権限、または政府機関を代表する権限を特定する文書を提出してください。
連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS に確認するか、(800)829-4933までお電話ください。
臨床検査改善修正(CLIA)証明書(すべてのページ)、検査サービスが提供される場合に実施される検査のレベルに適しています。 詳細については、メディケアおよびメディケイドサービスセンターをご覧ください
州の臨床検査免許/登録、または検査サービスが提供されている場合は、免許/登録の免除の確認。 ラボラトリーフィールドサービスオフィス((510)620-3800)に電話して、提出が必要な特定のフォームを決定し、これらの フォームをダウンロードしてください。
事業活動が行われる都市および/または郡のローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。 詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、 カリフォルニア州郡協会にアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクを選択し、「郡のWebサイト」を選択してください。
カリフォルニア州医療委員会が発行した架空の名称許可証(FNP)(カリフォルニア州医療委員会 が定義する架空の名称を医療従事者の診療に使用する場合)。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの会社名、すべての地元のビジネスライセンス/許可、およびFNPは正確に一致する必要があります。 詳細については、 医療委員会 にアクセスし、「ライセンシー」タブをクリックしてから、「架空の名前許可証」リンクをクリックしてください。
カリフォルニア州平準化委員会が発行した販売者許可証(該当する場合)。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、Board of Equalization をご覧いただくか、(916)445-6362までお電話ください。
あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
b) リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報、および各パートナーの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
パートナーシップの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州ビジネス長官 にアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
あなたのビジネスが法人である場合、国務長官から提出された 定款 のコピー、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。 貴社の名称やステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州ビジネス長官 の「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。 **アプリケーションのビジネスアドレスが認可された医療施設として識別され、プロバイダーがこの認可された医療施設内のすべてのサービスを提供している場合、プロバイダーは商業賠償責任保険の取得を免除されます。 サービスが複数の認可された医療施設で提供されている場合は、すべての施設名と事業所の住所のリストを提供してください。
請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:カリフォルニア州の医師免許に記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。
クリニックベースのプロバイダー、施設ベースのプロバイダー、または優先プロバイダーとして登録する場合は、他の特定の登録要件を満たしていることを確認し、必要なすべての追加書類を提出してください。詳細については、Medi-Cal のサイトにアクセスし、「プロバイダー登録」リンクをクリックしてから、「法令、規制、プロバイダー速報」をクリックしてください。
舗装ポータル
に進みます。 舗装する ポータル。
