ドゥーラサービスに関するよくある質問
ドゥーラプロバイダー - マネージドケアプラン
Department of Health Care Services(DHCS)は、妊娠中および産後の個人向けのマネージドケアとフィー・フォー・サービス・デリバリー・システムの両方でドゥーラサービスをカバーしています。 サービスには、出生前および産後の訪問、分娩中、流産、中絶中の非医療サポートが含まれます。
1. Medi-Calマネージドケアプラン(MCP)に登録し、払い戻しを受けるMedi-Calメンバーにサービスを提供するには、何をする必要がありますか?
- 次の手順は、さまざまな州法および連邦法および DHCS ポリシーで概説されている個別の個別の要件です。
2. DHCSでMedi-Calに登録した後、一部のMCPに追加の要件があるのはなぜですか?(2024年9月6日追記)
- PAVEへの登録、マネージドケアの資格取得、MCPの契約プロセスは別々です。 各プロセスには、さまざまな州法および連邦法、およびDHCSポリシーで要求される独自の要件があります。
- DHCSは、MCPとドゥーラに対して特定の契約タイプを規定することはできません。 MCPは、PAVEを通じて登録されたすべてのプロバイダーと契約する必要はありません。
- 一部のスクリーニングおよび登録要件は、資格認定および再資格認定の要件と重複しています。 このような重複がある場合、MCPは All Plan Letter(APL)22-013に記載されているアクティビティを複製する必要はありません。ただし、MCPが他のMCPまたはDHCSによって実施されるスクリーニングおよび登録活動に依存している場合、MCPはすべての要件を遵守しなければならない。
資格認定と再資格認定の要件。
- baを減らすために DHCSは、MCPおよびプラン協会と緊密に協力して、ドゥーラの資格認定および/または契約プロセスの簡素化を奨励し、MCPがドゥーラがネットワークプロバイダーになるのを支援するための十分な技術支援を提供していることを確認します。 DHCSはまた、MCPにガイダンスとベストプラクティスの推奨事項を発行し続けます。
3. Medi-Cal プロバイダーのスクリーニングおよび登録プロセスとは何ですか?(更新日: 19年 8 月、 2025 )
- ドゥーラを含むすべてのネットワークプロバイダーは、スクリーニングと登録を受ける必要があります。
- APL 22-013および該当する州および連邦の要件に従い、州レベルの登録経路を持つMCPネットワークプロバイダーは、Medi-Calプログラムに登録する必要があります。ドゥーラ州レベルの登録パスウェイはPAVEです。
- MCPは、ドゥーラを含むネットワークプロバイダーに、PAVEなどの州レベルの登録経路を通じて登録するように指示することができます。 MCPは、 APL 22-013の要件を満たす独自のマネージドケアプロバイダーのスクリーニングおよび登録プロセスを開発および実装するオプションもあります。
- PAVEを通じて登録するドゥーラは、Medi-Cal FFSプログラムとMCPとの契約の両方に参加できます(MCPがプロバイダーとの契約を選択した場合)。 ただし、MCPを通じてのみ登録するプロバイダーは、Medi-CalFFSプログラムに参加できません。
4. Medi-Calマネージドケアプロバイダーの資格認定と再認定とは何ですか? (2024年9月6日追記)
- APL 22-013に記載されているように、すべてのMCPは、ドゥーラを含むネットワークプロバイダーの資格情報を確認する必要があります。
- 資格認定とは、プロバイダーまたは事業体の専門的または技術的能力を決定するプロセスを意味し、登録、認証、ライセンス、および専門家協会のメンバーシップが含まれる場合があります。 MCPは、州法および連邦法に従って、割り当てられたメンバーにサービスを提供するすべての契約プロバイダーを認証する必要があります。
- DHCSは、各MCPに対し、医療サービスを提供する各ネットワークプロバイダーが引き続き有効な資格情報を保有していることを3年ごとに確認することを義務付けています。
- 特定の資格要件とプロセスについては、MCP にお問い合わせください。
5. Medi-Calマネージドケア契約(ネットワークプロバイダー契約)とは何ですか?(2024年9月6日追記)
- MCPは、ネットワークプロバイダーとの契約を維持することが義務付けられています(ネットワークプロバイダー契約)。 ネットワークプロバイダー契約とは、MCPとネットワークプロバイダーとの間の書面による契約を意味します。 大まかに言うと、「契約」とは、MCPとドゥーラを含むプロバイダー(個人またはグループ)との間でネットワークプロバイダーになるためのプロセスを指します。
- 適用される州および連邦の要件に従って、MCP はネットワーク プロバイダー契約を作成し、DHCS と Department of Managed Health Care (DMHC) の両方によってレビューおよび承認されます。
- ほとんどのMCPプロバイダーネットワーク契約は、ライセンスプロバイダー向けに作成されており、MCPの契約やプロセスをドゥーラに特化したものに改訂するには時間がかかることに注意してください。 更新された契約は、MCPの内部、外部、および規制当局の審査を通過する必要があります。
- 具体的な契約要件とプロセスについては、MCPにお問い合わせください。
6. MCPが私の申請を受け入れない場合、および/または登録、資格認定、または契約に障壁を設ける場合はどうすればよいですか? (2024年9月6日追記)
- 特定のMCPで問題が発生した場合は、DHCSに電子メール(DoulaBenefit@dhcs.ca.gov)で連絡し、次の情報を提供してください。Medi-Calメンバーの名前を挙げたり、電子メールに保護された健康情報を含めたりしないでください。
- ドゥーラ名
- ドゥーラNPI
- ドゥーラはどの郡でサービスを提供していますか?
- ドゥーラはどのMCPと契約を結んでいますか?
- MCP の名前
- 問題に関して話したMCPの代表者の名前。 MCPへの連絡に使用したメールアドレスまたは電話番号を含めてください。
- 問題の簡単な説明
- 問題に関連付けられた日付
- フォローアップの連絡先情報(メールと電話が望ましい)
7. 契約や請求について質問がある場合、MCP の連絡先情報はどこで確認できますか?( 10 9月、 2025追加)
- ご質問があり、MCP を持つ個人と話してサポートを受けたい場合は、DoulaBenefit@dhcs.ca.gov に電子メールを送信し、MCP の名前と質問の件名を記載してください。DHCS は、プランの名前と連絡先情報をフォローアップします。
8. MCP からの払い戻しに関して問題がある場合はどうすればよいですか? ( 10年 9 月、 2025に追加)
- プロバイダー紛争解決プロセスについては FAQ をご覧ください。
9. Medi-Cal MCP は、Medi-Cal と Commercial の事業ラインで単一の契約を結ぶことができますか?
- DHCSは 、MCPとドゥーラの 契約形態を特に 規定していません 。MCPは、ドゥーラの適用範囲に関するDHCSの方針を反映する 限り、 ドゥーラとの契約 において柔軟な対応を取ることが推奨されます。メディケアと民間医療保険の単一契約書／テンプレートを有するプランでは、州、連邦、および契約上の要件を満たす添付資料を用いて、その違いを明確に示す必要があります。 契約の取り決めに関するご質問は、担当の MCP までお問い合わせください。
10.ネットワークの十分性を維持するために、MCP が契約する必要があるドゥーラの数に関する基準はありますか?
- ネットワークの一部として、MCPは、Medi-Calの対象サービスへのタイムリーなアクセスを達成するために、ドゥーラを含むサービスエリア内の十分なプロバイダーネットワークを確保および監視する必要があります。十分なドゥーラネットワークを支援するために、MCPは、個々のドゥーラとドゥーラグループの両方に契約を利用できるようにし、ネットワーク病院/出産センターと協力して、メンバーが出生前訪問、分娩支援、産後訪問に同行する際に、結果(死産、中絶、流産、出生)に関係なく、これらのプロバイダーへのアクセスに障壁がないようにする必要があります。
- MCP がネットワーク内に十分なドゥーラを持っていない場合、MCP はネットワーク外のサービスを手配し、ネットワーク外のドゥーラでサービスをカバーする必要があります。DHCSは、契約目的で特定のドゥーラの数を指定していません。それは異なる場合があり、現在、データ、メンバー/患者の好み、およびプロバイダーの可用性に基づく許容可能な比率/基準はありません。DHCSは、MCPがドゥーラの特典へのアクセスを確保することを期待しており、引き続きアクセスを監視しています。
11.さらに詳しい情報を入手したり、フィードバックを提供したりするにはどうすればよいですか?
