Medi-Cal Drug Rebatesに関するよくある質問
一般的な質問
「Medi-Cal」リベートとは何ですか?
「Medi-Cal」リベートは、カリフォルニア州の連邦メディケイドリベートプログラムです。 Medi-Calは、資格要件を満たすカリフォルニア州の居住者に無料または低コストの健康保険を提供するカリフォルニア州の健康プログラムです。 製薬会社は、州のMedi-Calプログラムによって調剤および支払われるすべての外来用医薬品に対してリベートを支払う必要があります。 医薬品リベートの請求は1991年1月1日に始まり、今日も続いています
「Medi-Cal Supplemental」リベートとは何ですか?
「Medi-Cal補足」リベートは、製薬会社が州に支払うことに同意した追加のリベートです。 追加リベートは、連邦政府のリベート プログラムと同じ利用に基づいています。 追加リベートの支払いに同意した医薬品製造業者は、州の契約医薬品リスト(CDL)に含まれています。 通常、これらの製品は事前の承認の対象ではありません。 Pharmacy Benefitの医薬品契約部門は、プログラムの管理と契約の交渉を担当しています。 追加のリベートは、マネージドケア組織(MCO)からの利用を除くすべての連邦プログラムに必要です。 追加リベートは、1991 年からカリフォルニア州のリベート プログラムの一部となっています。 1997年以前は、補足リベートは、対象となるすべての医薬品の平均メーカー価格(AMP)のパーセンテージとして計算されていました。 しかし、1997年以降、特定の医薬品に関する契約が交渉されています。 カリフォルニア州では現在、Net CostとAMPの2種類の追加契約が結ばれています。 補足契約は、2010 年にリベートの対象となったマネージドケア組織 (MCO) を除くすべてのリベートプログラムに関連します。
追加リベートには利息がかかりますか?
はい 福祉・施設法第14105.33条は1997年に改正され、州の補足契約に利息と罰金の規定を含めることが認められた。 契約には次のものが含まれます。
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請求書の消印日から38日以内に追加支払いが受領されない場合は、CMSレート(週次連邦財務省短期証券レート)で計算された利息が支払われます。
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請求書の消印日から69日以内に追加の支払いが受け取られない場合、CMSの利率に10パーセントポイントの利息ペナルティが加算されます。 利息と10%のペナルティは、支払いの消印日まで発生し続けます。
追加リベートの請求書は別途発行されますか?
はい。2001年 第4四半期から、DHCSはラベラーに個別の補足請求書を送付し始めました。 2001年10月より前は、ラベラーはMedi-Cal請求書を使用して追加リベートを計算するように指示されていました。
カリフォルニア州/連邦法における薬物リベートプログラムに関する連邦法および州法はどのようなものですか?
連邦法:
社会保障法第1927条[42 U.S.C. 1396r-8] (a)
メディケイド(カリフォルニア州のMedi-Cal)薬物リベートプログラムに関連する連邦法。 詳細については、社会保障のWebページをご覧ください 。
州法:
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福祉および機関(W&I)コードセクション14105。 Medi-Cal Drug Rebate Programに関する情報が含まれています。
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上院法案391、1997年W&Iコード14105.33を修正。 州が利息と州の追加リベート支払いの遅延に対するペナルティを請求することを承認しました。 (発効日:97年10月1日)
W&Iコードにアクセスするには、 カリフォルニア州立法情報のウェブサイトにアクセスし、「 California Law」と入力し、「Welfare and Institutions Code」を選択します。 次にセクションに入り、「Enter」ボタンを選択して検索します。
Department of Health Care Services Drug Rebate Programにはどのような種類のプログラムが含まれていますか?
カリフォルニア州は、免除によって組み込まれたものを含む、すべての連邦メディケイドプログラムについて製薬会社に請求書を発行しています。 さらに、製造業者は、州と契約を結んでいる場合、補足請求書を受け取ります .
リベートの対象となるプログラムには、Medi-Cal(FFS、COHS、Managed Care Organizations(MCO))、CCS/Healthy Families、GHPP、Blood Factors、FPACT、BCCTPが含まれます。 多くのプログラムでは、薬局、PAD、および複合請求について、個別の請求書が郵送されます。
「FPACT」とは?
家族計画、アクセス、ケア、および治療(FPACT)は、CMSがカリフォルニア州の1115免除を承認した1999年12月1日まで、州のみのプログラムでした。 その結果、このプログラムはタイトルXIXの資金提供を受ける資格を得ました。 1999年第4四半期より、州はリベートの請求を開始しました。 この免除の承認により、FPACTプログラムも追加リベートの対象となりました。 医療サービス省は、現在のFPACT免除をMedi-Cal State Planに移行するための州計画修正案(SPA)を提出しました。 SPAは2011年3月24日にCMSによって承認されました。 CMSの承認により、SPAはFPACTの免除を2010年7月1日を遡及発効日とする州計画に移行しました。 詳細については、 FPACTプログラムのWebページをご覧ください。
「医師が投与する医薬品(PAD)」とは何ですか?
医師が投与する医薬品とは、レシピエントに提供または投与され、薬局以外のプロバイダーから請求される対象となる外来医薬品です。 このようなプロバイダーには、診療所、診療所、病院が含まれますが、これらに限定されません。 対象外来用医薬品とは、処方箋によってのみ調剤できる医薬品として広く定義され、連邦食品医薬品化粧品法に基づく処方薬として安全性と有効性が承認されています。 医師が投与する医薬品には、注射薬と非注射薬の両方が含まれます。
「HCPCS」とは?
HCPCS(Healthcare Common Procedure Coding System)は、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)が開発した全国統一のコーディング構造で、メディケア・メディケイド(Medi-Cal)の請求を全国的に処理するために使用されるコーディングシステムを標準化しています。
医師が投与する薬物請求では、手順を特定し、プロバイダーに払い戻す金額を決定するためにHCPCSコードが必要です。 さらに、すべての医師が投与する医薬品(PAD)の請求には、医薬品製造業者にリベートを請求できるように、全米医薬品法(NDC)を含める必要があります。 また、DHCSは、340Bが購入した医薬品で満たされた請求には、「UD」修飾子を含めることを義務付けており、これにより、医薬品メーカーの医薬品リベート請求書から請求が削除されます。
「FPACT HCPCS」とは?
FPACT HCPCSは、Family Planning Access Care and Treatment(FPACT)の医師による薬物投与(PAD)請求です。 これらは、非薬局プロバイダーからの請求です。 通常、請求はクリニックによって提出されますが、常にそうであるとは限りません。 請求には、HCPCSコード、NDC、および340Bの購入薬が充填されている場合は「UD」修飾子が必要です。
「COHS」とは?
County Organized Health Systems(COHS)は、州の医療提供者や健康維持組織を通じてMedi-Calの給付を管理するために州と契約する非営利の独立した公的機関です。 COHSは、CMSが1983年に最初のCOHSプランを承認して以来、Medi-Calプログラムの一部となっています。 COHSは1991年からリベートプログラムの一部であり、2001年第4四半期から個別に請求されています。
COHはいくつありますか?
22の郡をカバーする6つのCOHSプランがあります。
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「CalOPTIMA」 – オレンジカウンティ
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「Central California Alliance for Health」 – サンタクルーズ郡、モントレー郡、マーセド郡
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「サンマテオの健康保険」 – サンマテオ郡
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「パートナーシップ・ヘルス・プラン」 - ナパ郡、ソラノ郡、ヨロ郡、ソノマ郡、マリン郡、メンドシーノ郡、デル・ノルテ郡、フンボルト郡、レイク郡、ラッセン郡、モードック郡、シャスタ郡、シスキユー郡、トリニティ郡
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"CenCal" – サンタバーバラ郡とサンルイスオビスポ郡
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「ゴールドコーストヘルスプラン」-ベンチュラ郡
「CCS/GHPP」とは?
California Children's Services(CCS)は、特定の身体的制限や慢性的な健康状態や病気を持つ子供たちを治療するプログラムです。 遺伝障害者プログラム(GHPP)は、特定の遺伝性疾患を持つ成人のための健康プログラムです。 CMSは、2005年9月01日に発効したメディケイドプログラムの免除を承認し、州が医薬品製造業者にリベートを請求することを可能にしました。
州のみのCCSおよびGHPPの利用に対する薬物リベートを徴収するためのメディケイドプログラムの免除は、2020年12月31日に期限切れになりました。CCSおよびGHPPの人口に対する連邦政府の資金提供が延長されていないため、DHCSは、これらのプログラムに対する連邦メディケイドの医薬品リベートを請求および徴収する権限をもはや持っていません。2021年第1四半期の時点で、CCSおよびGHPPの請求書は請求から取り下げられました。
「ブラッドファクター」とは?
血液因子または第8因子は、抗血友病因子(AHF)としても知られる必須血液凝固タンパク質です DHCSは、血液因子疾患の治療に使用される医薬品について、医薬品メーカーに別々の請求書を請求します。 AHF医薬品の提供者は、取得コストに20%を加えた金額で払い戻しられます。
BCCTPとは?
乳がんおよび子宮頸がん治療プログラム(BCCTP)は、がん検出プログラム:すべての女性カウント(CDP:EWC)または家族計画アクセスケアおよび治療(FPACT)プログラムによってスクリーニングされ、乳がんおよび/または子宮頸がんの治療が必要であることが判明した適格な低所得のカリフォルニア州居住者にがん治療を提供します。 議会法案(AB)430(第171章、2001年制定法)は、2000年の任意の連邦乳がんおよび子宮頸がんおよび治療法を実施する法的権限を州に提供しました。 カリフォルニア州のSPAは、2000年1月1日の発効日で連邦政府によって承認されました。 このプログラムがカリフォルニア州のメディケイド州計画に含まれて以来、製薬会社はリベートの支払いを求められてきました。 詳細については、BCCTPのWebページをご覧ください。
カリフォルニア州の薬局請求の償還率はどのくらいですか?
2017年4月1日以降のサービス日の薬局請求に対して有効となり、Medi-Calは、実際の取得コスト(AAC)に専門家の調剤料、または通常および慣習的な料金のいずれか低い方に基づいて払い戻しを行います。 AAC は、次のうち最も低いものとして決定されます。
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全国平均医薬品取得コスト(NADAC)、またはNADACが利用できない場合は卸売取得コスト(WAC)+ 0%、
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連邦上限 (FUL)、または
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最大許容原材料コスト(MAIC)。
カリフォルニア州で薬を調剤する際の最大供給日数はどれくらいですか?
カリフォルニア州では、ほとんどの医薬品の最大供給量が100日です。 これは、最大30日間の供給がある他の多くの州とは異なります。 利用を議論する際には、最大供給量100日を考慮することが重要です。
なぜMedi-Calは一部のプロバイダーにこのような低率で払い戻しを行うのですか?
一部のプロバイダーにはすべての情報が含まれているわけではないため、償還されたドルは、薬物の単位数(錠剤、ミリグラム、バイアルなど)の最良の指標であるとは限りません。
その他の健康保険または第三者賠償責任(TPL)情報は、Medi-Calの請求に含まれていない場合があります。 プロバイダーが自己負担額(つまり、 5ドル、15ドル、30ドルなど)TPL データはありません。 そのため、払戻額が少ないほとんどの請求は正しく、リベートの請求単位も正確です。
マネージドケア組織(MCO)では、請求に対して低額の償還額を提供するか、償還額を支払わないのが一般的です。 CMSのMedicaid Drug Rebate Program Notice for Manufacturer's Release No. 84は、MCO請求の償還が低額または全くない問題に対処しています。 CMSによると、MCOの請求書に支払われた金額が記載されていなくても、薬剤費は州がMCOに対して行った人頭支払いの一部であるため、リベートは支払われます。 したがって、償還額はユニットとは関係がないため、利用を争うために使用しないでください。
通常の処方箋の慣行は異なるか、または上書きされますか?
はい。 治療承認申請(TAR)は、通常の処方箋の慣行(つまり、 受益者1名につき一度に6処方箋を超える処方箋、通常の調剤量より多い量、契約医薬品リストに載っていない医薬品など)
特定のNDCについて、平均製造業者価格(AMP)データを提出する必要があるのはなぜですか?
AMPデータを提供する必要があるのは、AMPに基づく州の補足医薬品リベート契約をカリフォルニア州と結んでいるラベラーのみです。 この契約では、請求のために単位リベート額 (URA) を計算できるように、AMP データを四半期ごとに提出する必要があります。 AMPデータは、契約条件で義務付けられているように、各四半期のNDCごとに提供する必要があります。
カリフォルニア州の平均メーカー価格(AMP)データはいつ期限が切れますか?
各NDCのAMP情報は、各四半期の終了後30日以内に、カリフォルニア州医療サービス局(DHCS)の財政仲介業者であるGainwell Technologies, LLC(以下「Gainwell」)に提出する必要があります。 この期限は、CMSの連邦医薬品リベートプログラムの期限と同じです。
AMP データをタイムリーに提出しないとどうなりますか?
ラベラーは、2四半期連続でデータを提出しない場合、現在の契約の有効期限が切れたときにCalifornia Supplemental AMP契約が終了するか、更新されない可能性があることに注意する必要があります。 有効な契約がない場合、DHCSは事前の承認なしにラベラーの医薬品を利用可能にすることができます。
AMP データを送信するにはどうすればよいですか?
補足契約のAMPデータはGainwellに送信されます。AMPデータの提出期限は、四半期終了後30日以内です。 AMPデータの提出方法については、drugrebatebranch@dhcs.ca.gov のDrug Rebate Branchにお問い合わせください。
AMP が変更された場合はどうなりますか?
契約期間中のラベラーのAMPが変更された場合、ラベラーは更新されたAMPを Gainwellに提出する必要があります。 AMP データは、最初の AMP が送信されたのと同じ方法で送信されます。AMPデータの提出方法については、drugrebatebranch@dhcs.ca.gov のDrug Rebate Branchにお問い合わせください。
AMP データが誤って送信されたかどうか(例: 形式、欠落しているデータなど)?
Gainwellまたは薬剤リベートアナリストは、提出されたAMPデータに問題がある場合、ラベラーに連絡します。
州の追加契約のコピーが見つからない場合はどうすればよいですか?
DHCSの医薬品リベートアナリストに連絡するか、政府の代表者に薬局医薬品契約支店に連絡してもらってください。
カリフォルニア州の公衆衛生サービス(PHS)事業体としてのプロバイダーの資格と、340Bの価格設定の対象となるものは何ですか?
医薬品リベートプログラムは、1992年の退役軍人医療法(VHCA)によって改正されました。 VHCAの下で、議会は、連邦保健資源サービス局(HRSA)、薬局局(OPA)によって管理される340Bプログラムを作成しました。 340Bプログラムは、州のメディケイドプログラムによって支払われる医薬品の製造業者に、HRSAと契約を結び、「対象事業体」に医薬品の法定割引を提供することを義務付けています。 対象となる事業体は、メディケイドの受益者が340Bの購入薬を受け取った請求を特定する必要があります。 対象事業体はすでに製薬会社から割引を受けているため、州はこれらの請求に対するリベートを受ける権利がありません。 カリフォルニア州のリベート請求システムは、適切なPHS/340B識別子を含む薬局および医師が投与する医薬品(PAD)の請求を製薬会社の請求書から自動的に削除します。 340B プログラムに関する情報と対象となる団体については、 HRSA 340 B Drug Pricing Program の Web ページをご覧ください。
プロバイダーは、Medi-Calの受益者が340Bの購入薬を受け取る請求を特定する必要がありますか?
はい。
連邦法を遵守するためには、「重複割引」を防ぐために、請求を正しく記入する必要があります。 これは、製薬会社がプロバイダーに割引された340Bの価格を提供し、メディケイドのリベートを支払うときに発生します。 「重複割引」を防ぐために、プロバイダーは請求に適切なコードを含める必要があります。 医師が投与する薬物の請求には、「UD」修飾子が必要です。 薬局の請求には、コスト決定の基準フィールドに「08」が必要です。 「UD」修飾子と「08」はどちらも、340Bが購入した薬剤がクレームに使用されたことをDHCSに通知します。 当社のリベートシステムは、製薬会社のリベート請求書から請求を削除し、製薬会社が「重複割引」の対象にならないようにします。
「EFT」とは何ですか?
電子資金移動(EFT)支払いオプションを使用すると、登録ユーザーは、従来の紙の小切手を提出することなく、医薬品リベート請求書を電子的に支払うことができます。この任意のオプションでは、参加者は電子データを提出する際に特定の形式に従う必要があります。EFTへのサインアップ方法の詳細については、drugrebatebranch@dhcs.ca.gov のDrug Rebate Branchにお問い合わせください。
「EIS」とは?
電子インターフェースシステム(EIS)を使用すると、購読している製薬会社は、現在の四半期の請求書を取得し、リベート請求書に基づいて10年分の請求情報をダウンロードできます。システムへのアクセスを取得する方法の詳細については、drugrebateportal@dhcs.ca.gov のDrug Rebate Branch Portalチームにお問い合わせください。
EIS システムからの請求のオープン
支払い済み請求データのリンクを保存したら、7-Zip を使用してデータを Excel ファイルに変換できるテキスト形式に抽出します。
ラベラーに終了したNDCがある場合の通知プロセスは何ですか?
ラベラーは、NDCが終了した場合、Medi-Calフォーミュラリーファイルに最新の情報が含まれていることを確認するために、CMS および First Data Bank(FDB)に終了日を報告する必要があります。
CMS では、リベートの終了日を次のように定義しています。
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商品が薬局の棚から取り除かれた日付。又は
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最後に販売されたロットの有効期限(分配可能な最終日)
製薬会社は、終了日を過ぎた FOUR QUARTERS について、終了した医薬品の価格情報を報告する必要があります。
マネージドケア組織によって提出された請求はリベートの対象になりますか?
はい。
医療費負担適正化法(ACA)のセクション2501は、社会保障法のセクション1927(b)(1)(A)を改正しました 製造業者は「リベートを提供する...メディケイドMCOに登録された個人に調剤されたそのような薬物を含む(のために)組織がそのような薬物の補償に責任がある場合。 同法第1927条(b)(1)(A)は、州の計画に基づいて行われた支払いに言及しているが、改正された法定文言は、追加の製造業者リベートの提供をMCOが費用を負担した医薬品のみに限定するものではない。 医薬品がマネージドケアの取り決めの下でメディケイドの受益者に調剤された場合、州はMCOに医薬品の頭を支払いました。 MCOとその参加プロバイダーとの間のメディケイド補償を提供するための契約の一部として交渉された支払い条件に関係なく、製造業者は、MCOに登録されたメディケイド受給者に調剤された対象外来薬のリベートの支払いに責任があります。 DHCSは、ACAの実施日である2010年3月23日を送達日として、保険金請求のリベートの徴収を開始しました。
ROSIおよび/またはPQASは、ラベラーのリベート支払いとともに提出する必要がありますか?
はい。 メディケア・メディケイド・サービス・センター(CMS)は、すべてのリベート支払いに州請求書の調整(ROSI)と前四半期調整報告書(PQAS)を含めることを要求しています。 ROSIおよび/またはPQASがないと、州はリベートの支払いを転記できません。 フォームに必要なデータは、連邦管理局を通じて承認され、CMSによって義務付けられています。 また、製薬会社は、支払われる補足的なリベートにROSIおよび/またはPQASを含めることが義務付けられています。
小切手、ROSI、PQAS、およびその他の補足書類を、請求書のカバーレターに記載されているDHC会計住所に提出してください。
ヘルスケアサービス部門
経理課
メディカル
医薬品リベート売掛金勘定
MS 1101の
私書箱997415
サクラメント、カリフォルニア州95899-7415
支払いが正しく処理されるようにするには、アカウント情報について請求書のカバーレターを参照する必要があります。 多くのプログラムでは、個別の支払いが必要です。
カリフォルニアのMedi-Calマネージドケアには何人の受益者が登録されていますか?
登録データを含むマネージドケア情報については、 Medi-Cal Managed CareのWebページにアクセスしてください。
カリフォルニア州は、医薬品メーカーに複合請求に対するリベートの支払いを要求していますか?
はい カリフォルニア州の請求処理システムは、2003年10月以降、化合物のリベートのために製薬会社に必要な情報を取得してきました。 連邦政府の要件を確実に遵守するため、2014年には医薬品メーカーに化合物の請求が実施されます。 請求は、請求処理システムがデータの取得を開始した 2003 年にさかのぼって行われます。
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