ライセンスクリニックの申請情報の免除
ライセンス免除クリニックは、PAVE(
Provider Application and Validation for Enrollment)を介して個人および/またはグループの申請書を提出する必要があります。
PAVEの申請書と一緒に、ビジネスのライセンス免除ステータスを説明する健康安全コードセクションを記載した手紙をアップロードする必要があります。すべての機器の登録番号と、該当する場合は放射線保健部門への登録証明をリストアップする必要があります。請求する予定のすべての診断サービスとCPTコードをリストする必要があります。サービスの技術コンポーネントを提供する技術者の名前(該当する場合)と、サービスの専門コンポーネントを提供する医師の名前をリストする必要があります。
申請料
登録証明書とライセンス
Medi-Calに申し込む前に、まず
Radiologic Health Branch(RHB) サイトを確認し、[プログラム]、[Radiologic Health Branch]の順にクリックし、クリニックに適用されるすべての認証、登録、および許可要件を満たしていることを確認してください。 また、
カリフォルニア州医療委員会に問い合わせて、すべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。 該当する場合は、カリフォルニア州公衆衛生局のラボフィールドサービス支店((510)620-3800)にも確認して、すべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。
RHB放射線装置登録 および/または マンモグラフィー装置認証。California Radiology Supervisor Operato Permit(カリフォルニア州放射線監督者手術許可証)、Radiologic Technologist Certificate/License(s/Licence(s)、X-Ray Technologist Permit(s)、 および/または Mammographic Radiologic Technologist Certificate(該当する場合 )。 DPH、放射線保健部門によって発行された現在の放射性物質ライセンス(該当する場合)。該当する場合、現在の FDA認定マンモグラフィ施設証明書。監督医のための現在の カリフォルニア州医師免許 。 使用されている機器の種類に応じて必要な他のすべての診断書および登録。
運転免許証または州発行の身分証明書 (米国50州またはコロンビア特別区内で発行)プロバイダー、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。 署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書 (米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
連邦雇用者識別番号(FEIN) または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、
IRSに確認するか、(800)829-4933までお電話ください。
事業活動が行われる都市および/または郡の
ローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。 詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、
カリフォルニア州郡協会にアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックし、「郡のWebサイト」を選択してください。
主たる事業所が所在する郡によって発行された、架空の商号を使用し、かつその商号が申請書の正式名称と異なる場合に発行された
、記録/スタンプされた架空の商号明細書(FBNS)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と商店の住所、すべての地元の事業許可/許可証、およびFBNSは正確に一致する必要があります。 架空の商号が提出されている該当する郡の機関を特定するには、
カリフォルニア州郡協会にアクセスし、[カリフォルニア州の郡] リンクを選択してから [郡の Web サイト] を選択してください。
州の臨床検査免許/登録、
または検査サービスが提供されている場合は、免許/登録の免除の確認。 ラボラトリーフィールドサービスオフィス((510)620-3800)に電話して、提出が必要な特定のフォームを決定し、これらの
フォームをダウンロードしてください。 ピーズ注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所、CLIA証明書、および州臨床検査室のライセンス/登録(または免除)は正確に一致する必要があります。
あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結
されたパートナーシップ契約。 パートナーシップの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、
カリフォルニア州国務長官ビジネスポータル にアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
あなたのビジネスが法人である場合、カリフォルニア州務長官から提出された
定款 のコピー(または、あなたの会社がカリフォルニア州外に拠点を置く場合は国内株式会社の声明)、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。 貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、
カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
請求ごとに100,000ドル以上の金額の専門職賠償責任保険の証明書、およびアプリケーションパッケージに記載されているライセンスを受けた個人ごとに最低年間総額が300,000ドル。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:認可された専門職のライセンスに記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示される必要があります。
労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
PAVEポータル
PAVEポータルに進みます。
FQHCへのライセンスクリニックのステータス変更の免除:
ステータスを連邦認定ヘルスセンター(FQHC)に変更した認可免除クリニックである場合は、所有権の変更と
Medi-Cal紙
のアプリケーションを使用した住所変更。 以下の書類と必要な書類をすべて提出してください。
