7. カリフォルニア州平準化委員会が発行した売主許可証(該当する場合)。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、 Board of Equalization をご覧いただくか、(916)445-6362までお電話ください。
8.請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額が300,000ドルの 商業賠償責任保険 (事業責任保険、一般賠償責任保険、または包括責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:すべてのフォームに記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
9.請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額が300,000ドルの 専門職賠償責任保険の証明書 。 許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:FNPまたはFBNS、California Clinical Laboratory License、および専門職ライセンスに記載されているグループプロバイダーの名前は、グループの専門職賠償責任保険の確認に記載されている名前と一致する必要があります。
10. 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
11.申請者またはプロバイダーが事業施設を所有していない場合、 署名されたリース契約。 注: プロバイダー グループの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
12. あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
a) ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
b) リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報、および各パートナーの所有権または支配権の割合を持つすべてのパートナーのリスト。
パートナーシップの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
13. あなたのビジネスが法人である場合、国務長官から提出された 定款 のコピー、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。
貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
14. 連帯責任契約(DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。
15. 施設ベースのプロバイダーグループとして登録する場合は、他の特定の登録要件を満たしていることを確認し、追加の必要なすべての書類を提出してください。詳細については、 Medi-Calにアクセスし、「プロバイダー登録」リンクをクリックしてから、「法令、規制、プロバイダー速報」をクリックしてください。
