独立診断検査施設のアプリケーション情報
タイトル42、CFR、セクション410.33に従って、 メディケアおよびメディケイドサービスセンター、および州のメディケイドマニュアル、セクション3490から3490.14、 独立診断検査施設(IDTF)プロバイダーは、メディケアパートBサービスの払い戻しを受けるために、「メディケアクロスオーバーのみ」プロバイダーとしてMedi-Calプログラムに登録する資格があります。
1. 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の検証 (社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が作成した文書を提出します。受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
2. Centers of Medicare and Medicaid Services(CMS )からの独立診断検査施設(IDTF)プロバイダーとしての承認書 のコピー。
