LEAプログラムの用語集
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年次報告書 - LEA Medi-Cal請求オプションに登録されているすべてのLEAは、毎年「年次報告書」を医療サービス局に提出する必要があります。 このレポートには、LEA Medi-Calの償還、再投資支出、予想される再投資サービスの優先事項、州のマッチングファンドの認証、および再投資へのコミットメントに関する情報が含まれています。
Cal-SAFE(California School Age Families Education) - Cal-SAFEプログラムは、在籍している妊婦/子育て中の学生が学業成績と子育てスキルを向上させ、子供に質の高いチャイルドケア/開発プログラムを提供するために必要なサポートサービスの利用可能性を高めるように設計されています。 この包括的で継続的、かつ地域に根ざした学校ベースのプログラムは、Pregnant Minors Program(PMP)、School Age Parenting and Infant Development(SAPID)プログラム、およびPregnant and Lactating Students(PALS)プログラムに代わるものです。
CalWORKs(California Work Opportunity and Responsibility to Kids) - CalWORKsプログラムは、未成年の子供を持つ困窮している家族に現金援助とサービスの形で一時的な支援を提供します。 このプログラムには、受給者が家族が自立できる仕事に就き、就職することを奨励する福祉改革措置とサービスが含まれています。 免除されない限り、すべての受給者は、資格の条件としてCalWORKのWelfare-to-Workプログラムに参加する必要があります。
CCN(請求管理番号) - カリフォルニア州メディケイド管理情報システムに入る各請求に割り当てられた番号。 CCNには、請求が受領された日付を示すユリウス日が含まれています。
CCS(California Children's Services) - CCSプログラムは、特定の身体的制限や慢性的な健康状態または疾患を持つ適格な子供たちに医療サービスを提供します。 CCSは、医師サービス、病院でのケアと外科的ケア、理学療法と作業療法、臨床検査、X線、整形外科用器具、医療機器、および医療ケース管理をカバーしています。 このプログラムは、州税、郡税、連邦税と、保護者が支払う一部の手数料で賄われています。
CHDP(Child Health and Disability Prevention) - CHDPプログラムは、Medi-Calの資格がある、または家族の収入が連邦所得ガイドラインの200%以下のカリフォルニア州の子供たちに定期的な予防医療サービスを提供しています。 CHDPは、定期的な予防的健康評価を提供します。問題が疑われる子供は、診断と治療のために紹介されます。
チャイルドファインド - 1997年の個人障害者教育法(IDEA)を通じて、州に居住する障害のあるすべての子供で、特殊教育および関連サービスを必要としているものを特定し、評価して、サービスが必要かどうかを判断する必要があります。
CIF(Claims Inquiry Form) - このフォームは、以下のいずれかを要求するための請求を提出した後に使用されます:過少支払いまたは過払いの請求の調整、拒否された請求の再検討。または、支払いまたは拒否の記録がない以前に提出された請求のトレーサー。
CMS (Centers for Medicare & Medicaid Services) - 以前は Health Care Financing Administration (HCFA) として知られていた CMS は、メディケア、メディケイド、州児童医療保険プログラム (SCHIP)、およびその他のいくつかの健康関連プログラムを監督する連邦機関です。
CRCS(Cost Reimbursement and Comparison Schedule)の略称 - LEA Medi-Cal請求オプションに登録されているすべてのLEAは、CRCSを医療サービス局に提出する必要があります。 LEAプロバイダーは、LEAサービスに費やされた公的資金が連邦政府の財政参加に適格であることを毎年証明する必要があります。 CRCSは、各LEAのLEAサービスの実際の費用をLEAのMedi-Calの払い戻しと比較するために使用されます。
DHCS(Department of Health Care Services) - 連邦政府のメディケイドプログラムの管理を担当する州の機関。
診断コード - すべてのMedi-Calの請求には診断コードが必要です。 承認されたコードは、確立された基準に従って病気や怪我をグループに整理する統計分類システムであるICD-9-CM(International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification)に記載されています。
EDS(電子データシステム) - EDSは、医療サービス局(DHCS)との契約を通じてMedi-Calプロバイダーから提出された請求の処理を担当するMedi-Cal財政仲介者です。 EDSは、Medi-Calプロバイダーにさまざまなサポートサービスも提供しています。
EPC(誤った支払いの訂正)–
特定のサービスまたは請求が誤って過払いまたは過少に支払われたと判断された場合の調整に使用されるプロセス。 EPC プロセスでは、元の請求が無効になり、プロバイダの [送金アドバイスの詳細] に否定値として表示され、その後に修正された金額を示す新しい請求行が表示されます。
EPSDT(早期および定期的なスクリーニング、診断、および治療) - EPSDTサービスは、21歳未満の個人を対象としたメディケイドの包括的かつ予防的な子供の健康プログラムです。 EPSDTプログラムは、(1)必要な医療リソースの利用可能性とアクセス性を確保すること、および(2)メディケイドの受給者とその親または保護者がこれらのリソースを効果的に使用することを支援する、相互に支援する2つの運用コンポーネントで構成されています。 カリフォルニア州では、Child Health and Disability Prevention(CHDP)プログラムが、EPSDTプログラムに基づいて、Medi-Calの適格な子供たちに定期的な予防医療サービスを提供しています。
FFP(Federal Financial Participation) - メディケイドプログラムに参加するには、州が特定の連邦要件を満たす必要があります。 これらの要件を満たす州は、すべてのメディケイド支出に対してFFPの形で連邦資金を受け取ります。
FFS(Fee-for-Service) - 医療提供者が患者の診察や提供されたサービスごとに個別に請求する、医療サービスの従来の請求方法。
FMAP(Federal Medical Assistance Percentage) – メディケイドに対する州の支出に対する連邦政府のシェア。 FMAPは、各州ごとに毎年決定されます。
HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) - HCPCSは、メディケア・メディケイド・サービスセンター(CMS)によって開発された全国統一のコーディング構造で、メディケアおよびメディケイドサービスの請求に使用されるコーディングシステムを全国的に標準化します。 すべてのMedi-Cal請求にはHCPCSサービスコードが必要です。
健康な家族 - 健康な家族プログラムは、19歳までの子供と十代の若者たちに低コストの保険を提供しています。 プログラムのルールを満たし、Medi-Calの資格がない子供に、健康、歯科、および視力の補償を提供します。 Health Familiesは選択した保険プランと契約しており、プログラムメンバーは低額の月額保険料を支払います。
ヘルシースタート - ヘルシースタートプログラムは、学校を拠点とする家族リソースセンターを通じて、生徒とその家族にコミュニティリソースへのリンクを提供する州のイニシアチブです。
HMO(Health Maintenance Organization) - 個々の加入者に提供される実際のサービスの量に関係なく、固定支払いでメンバーに医療を提供する責任を引き受ける組織。 HMOは、登録された個人または家族が必要とするほとんどの健康および医療サービスを提供する責任があり、これらのサービスはHMOと登録者との間の契約に明記されています。
IDEA(Individuals with Disabilities Education Act) -障害を持つすべての子供が、彼らのユニークなニーズを満たすための特殊教育および関連サービスを含む無料の適切な公教育(FAPE)を利用できるようにすることを義務付ける連邦法。 IDEAのパートBは、3歳から21歳までの障害児の教育のために、州の教育機関にフォーミュラグラント支援を提供しています。 IDEAのパートCは、障害のある乳幼児(出生から2歳までの年齢)への早期介入サービスの提供を支援するために、州の主導機関に資金を提供します。
IEP(Individualized Education Plan) - IDEAの要件に従って障害があると特定された生徒のために、教育専門家が子供の両親からの意見を取り入れて構成した法的契約。 この契約は、学生の固有のニーズを満たすために特別に設計された指導を導き、調整し、文書化します。
IFSP(Individualized Family Service Plan) - IDEAの対象となる子供とその家族に早期介入サービスを提供するための書面による計画。 IFSPは、家族とサービスプロバイダーが対等なパートナーとして協力して、障害児と家族に必要な早期介入サービスを決定することを可能にします。
LEA(Local Education Agency) - 学区またはコミュニティカレッジ地区、郡教育局、州立特別学校、カリフォルニア州立大学のキャンパス、またはカリフォルニア大学の統治機関。
LEA Collaborative(LEAコラボレーティブ ) - LEA Medi-Cal Billing Optionを通じて利用可能になった資金の再投資について決定を下す、郡レベルまたは準郡レベルの共同機関間ヒューマンサービスグループ(ローカルコラボレーティブ)です。 一般的に、代表には、学校、健康、メンタルヘルス、社会サービス、少年司法など、子供や家族にサービスを提供する主要な公的機関、裁判所、市民およびビジネスのリーダーシップ、擁護コミュニティ、親または保護者、現在のセーフティネットおよび従来の医療提供者が含まれます。
LEA Medi-Cal請求オプション - 学校環境で生徒とその家族に提供される特定の健康および医療サービスに対して、LEAがMedi-Calに請求するプログラム。 このプログラムを通じて提供されるサービスには、評価、治療、およびターゲットを絞ったケース管理が含まれます。
LEC (Local Education Consortium) - California County Superintendents Educational Services Association (CCSESA) の 11 のサービス地域の 1 つで、Medi-Cal Administrative Activities (MAA) を調整する LEA です。 LEAは、それぞれの地域のLECまたは地元の公衆衛生機関または郡機関(地方政府機関またはLGAとも呼ばれます)を通じてMAAを請求する必要があります。 >
MAA(Medi-Cal Administrative Activities) - Medi-Calプログラムの適切かつ効率的な管理に必要なスタッフの活動に対してLEAが払い戻されるプログラム。 償還額は、運用計画と定期的な時間調査に基づいています。 MAAプログラムは、LEA Medi-Cal請求オプションとは別のものです。
マネージドケア - 高品質で費用対効果の高いヘルスケアを管理および提供する責任を与えられたヘルスケアプロバイダーの定義されたネットワーク内でサービスを提供するヘルスケア提供システム。 マネージドケアプランには、健康維持組織(HMO)が含まれますが、これに限定されません)は、通常、プランに登録されている各メンバーに対して前払い料金を受け取ります。
マッチ - LEA Medi-Cal サービスの提供費用のうち、連邦政府から払い戻しを受けない部分。 LEA Medi-Cal請求オプションでは、学区は払い戻し率の連邦部分のみを受け取ります。 LEAは、登録時およびその後の各年次報告書で、LEAサービスに対する連邦政府の負担分に対するマッチングを支払うことを証明します。
メディケイド - 1965年に社会保障法のタイトルXIXに基づいて設立され、連邦政府と州政府が共同で資金提供する連邦プログラム。 メディケイドは、低所得世帯に医療保険を提供しています。高齢者、視覚障害者、障害者。また、必要な医療サービスの費用を賄うには収入と資源が不足している個人。 Medi-Calはカリフォルニア州のメディケイドプログラムであり、医療サービス省(DHCS)によって管理されています。
Medi-Cal適格性データマッチ - LEAが登録学生のMedi-Cal適格性の検証を取得するために確立されたプロセス。
メディケア - 1965年に社会保障法のタイトルXVIIIに基づいて設立された連邦プログラム。 メディケアは、65歳以上の人々、一部の障害を持つ65歳未満の人々、および透析または腎臓移植を必要とする永続的な腎不全である末期腎疾患(ESRD)の人々に医療保険を提供します。
NPI(National Provider Identifier) - 医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律(HIPAA)に準拠した、一意の全国10桁のプロバイダー識別番号。
OIG(Office of Inspector General) - OIGは、米国保健社会福祉省(HHS)が管理するプログラムの完全性と、それらのプログラムの受益者の健康と福祉を保護します。 HHSは、メディケアやメディケイドなど、300以上のプログラムで基本的な福祉サービスに資金を提供しています。 OIGの職務は、HHSプログラムの監査と調査の全国的なネットワークを通じて遂行されます。
OMB Circular A-87 (Office of Management and Budget) - 連邦政府プログラムを管理する際のコストを計算するための州および地方政府のメカニズムとガイドラインを提供する、成文化された連邦行政府の規制。
PPA(プロバイダー参加契約) -プロバイダー参加契約(PPA)は、資格のある地元の教育機関がLEA Medi-Cal請求オプションに参加するために登録する契約です。
RAD(Remittance Advice Details) - 特定の支払い期間に支払われたプロバイダーの請求をリストしたレポート。 RADは、プロバイダーが支払い済み、拒否、または一時停止された請求とレコードを調整するために使用されます。
SNF(セーフティネットファイナンス部門) – SNFDは、「改革への架け橋」セクション1115、メディケイド免除、およびメディケイド州計画に従って、追加の支払いを管理します。 Medi-Cal Supplemental Payments Section(MSPS)は、さまざまな補足プログラムの病院やその他のタイプのプロバイダーの支払いを処理および監視し、Hospital Quality Assurance Fee(QAF)プログラムを管理します。 Hospital/Uninsured Demonstration and Subacute Section(HUDSS)は、指定された公立病院の費用と料金を評価し、カリフォルニア州の包括的な免除を監督しています。 診断関連グループセクション(DRG)は、入院病院の償還方法の実施を監督し、亜急性期ケアプログラムを管理します。 行政請求、地方および学校サービス部門は、行政活動、対象を絞ったケース管理、および特定の医学的に必要な学校ベースのサービスに対して、郡および学区に連邦政府の払い戻しを提供します。 Disproportionate Share Hospital Financing and Non-Contract Hospital Recoupment Branch(DSH)は、適格な病院に対して、病院サービスに対する未補償の医療費を払い戻し、非契約病院が提供する入院病院サービスの過払いを回収します。
SCHIP (State Children's Health Insurance Program) - 1997年に社会保障法のタイトルXXIに基づいて設立された、メディケイドに似た連邦プログラム。 SCIPは、家族がメディケイドの資格を得るには多額のお金を稼いでいるが、民間の健康保険を購入するのに十分なお金がない子供たちに健康保険を提供しています。 カリフォルニア州のプログラムは、ヘルシー・ファミリー・プログラムと呼ばれ、MRMIB(Managed Risk Medical Insurance Board)によって管理されています。
セクション504の宿泊施設 - 1973年のリハビリテーション法のセクション504は、障害児が教育を受けられるようにするために、学区が特定のサービスを提供または支払うことを要求しています。 これらのサービスは、個別医療サービスプラン(IHSP)または504プランで説明されています。
単一の州機関 - メディケイドプログラムの管理を担当する州の機関。 カリフォルニア州では、単一の州機関は医療サービス省(DHCS)であり、メディケイドプログラムはMedi-Calと呼ばれています。
SSI(Supplemental Security Income) - 社会保障法のタイトルXVIによって設立された、低所得の高齢者、盲人、または障害者のための連邦現金支援プログラム。 州は、メディケイドの適格性を確立するためにSSIの所得制限を使用することができます。
州計画 - 州と連邦政府の間で交わされる書面による計画で、メディケイドの受給資格基準、プロバイダーの要件、支払い方法、および医療給付パッケージの概要が記載されています。 メディケイド州計画は各州によって提出され、メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS)によって承認されます。
SPA(State Plan Amendment) -州は、適格基準、プロバイダー要件、支払い方法、または医療給付パッケージを変更するために、メディケイド州計画の修正を提出することができます。 修正は、メディケア&メディケイドサービスセンター(CMS)地域事務所によって特定の法定タイムラインに従って審査および処理され、必要に応じてCMS中央事務所による協議と審査が行われます。
TANF(Temporary Assistance for Needy Families) - 低所得世帯向けの州ベースの連邦現金支援プログラム。 TANFは、扶養家族への援助(AFDC)として知られる以前のプログラムに代わるものです。 CalWORKsは、カリフォルニア州のTANFプログラムの名前です。
TCM(Targeted Case Management) -LEA Medi-Cal TCMサービスは、TCMが学生のIEPまたはIFSPによってカバーされている場合、適格な子供および適格な家族が必要な医療、社会、教育、およびその他のサービスにアクセスするのを支援します。 TCMの構成要素には、ニーズの決定、計画の策定、リンクとコンサルティングの調整、学校システム外のサービスへのアクセス、危機の支援、進捗状況のレビューが含まれます。
UB 04 –
このフォームは、LEA Medi-Cal Billing Optionサービスを含む、外来Medi-Calサービスの請求を提出するために使用されます。
