医療輸送プロバイダーおよび非緊急輸送プロバイダーのアプリケーション情報
医療輸送提供者（緊急および非緊急）および非医療輸送提供者は、PAVE（ Provider Application and Validation for Enrollment ）を通じて申請書を提出する必要があります。ここには、PAVE システムでのプロバイダー登録アプリケーションの開始を支援するPowerPoint プレゼンテーションが含まれています。また、申請の審査プロセスについても説明します。
現在、非緊急医療輸送 (NEMT) 提供者として Medi-Cal に登録されており、非医療輸送 (NMT) サービスを提供したい輸送提供者は、W&I 法典のセクション 14132 (ad)(2)(i) および 14132 (ad)(2)(ii) の定義に従って、NMT 提供者になることをリクエストし、NMT サービスを提供することができます。現在の NEMT プロバイダーは、 PAVEオンライン システムを使用して既存の登録に NMT サービスを追加するために、完全な補足変更リクエストを提出する必要があります。すでに報告済みの NEMT 車両を使用して NMT サービスを提供することを希望する NEMT プロバイダーは、 PAVEオンライン システムを使用して完全な補足変更リクエストを提出することにより、そのことも省に報告する必要があります。
現在登録されているプロバイダーは、 PAVE オンラインシステムを使用して完全な補足変更リクエストを送信することにより、新しいNMT車両またはNEMT車両を追加できます。 自動車局(DMV)の商用車登録のコピーと商用車保険の証明を含める必要があります。
申請料
必要書類
PAVE 申請を完了する際に、必要に応じて以下にリストされている必要な書類を PAVE にアップロードしてください。
アップロードした文書が判読可能であることを確認してください:
連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、
IRS の(800)829-4933までお電話ください。
事業活動が行われる都市および/または郡の
ローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。 詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、
カリフォルニア州郡協会にアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックし、「郡のWebサイト」を選択してください。
主たる事業所が所在する郡によって発行された、架空の商号を使用し、かつその商号が申請書の正式名称と異なる場合に発行された
、記録/スタンプされた架空の商号明細書(FBNS)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と商店の住所、すべての地元の事業許可/許可証、およびFBNSは正確に一致する必要があります。 架空の商号が提出されている該当する郡の機関を特定するには、
カリフォルニア州郡協会 にアクセスし、「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックして、「郡のWebサイト」を選択してください。
あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約 。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
会社が法人である場合は、国務長官が提出した
定款のコピー、取締役および役員の名前と役職のリスト、それぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。法人の名称やステータスを確認または変更する場合、あるいは詳しい情報を確認するには、
州務長官カリフォルニア ビジネス ポータルにアクセスし、「カリフォルニア ビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社の名前、被保険者の名前、および発効日を含む申告書のいずれかです。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者またはプロバイダーの名前は、保険証書に記載されている被保険者の名前と完全に一致する必要があります。
事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
救急車情報(該当する場合)
現在のCHP 301証明書のコピー
現地のEMS証明書のコピー
CHP救急車のライセンスのコピー
救急車のドライバー情報
救急車の運転者証明書のコピー
救急車の運転免許証のコピー
航空機情報(該当する場合)
FAA証明書のコピー
EMS証明書のコピー
航空機が格納されている/格納されている場所の会社のレターヘッドに関する声明
パイロット情報
FAAパイロットライセンスのコピー
運転免許証のコピー
ごみおよび/または車椅子用バン
情報 DMV商用車登録証のコピー
商用車保険証明書のコピー
車両安全システム検査（VSSI）証明書のコピー（該当する場合）
特別車両許可証のコピー（該当する場合）
ごみおよび/または車椅子のバンの運転手
情報
DMV運転記録の印刷物のコピー
応急手当証明書の写し
CPRの証明書のコピー
Standard Pre-employment drug test(検査対象薬物リスト)のコピー
アルコール検査ラボの結果のコピー
カリフォルニア州の運転免許証のコピー
各ドライバーの MCSA 5875 と MCSA 5876 のコピー
特別運転免許証のコピー(該当する場合)
プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
