薬局プロバイダーのアプリケーション情報
申請料
ライセンス
Medi-Calに申請する前に、まず
カリフォルニア州薬局委員会 をチェックして、すべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
担当薬剤師のためのカリフォルニア薬剤師免許と、担当薬剤師の名前を含むカリフォルニア州薬局委員会/診療所許可証。該当する場合は、DEA 規制物質登録証明書と家庭用家具および断熱局ライセンス。
プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つ申請書に署名した人。署名は、プロバイダーが法人でない限り、プロバイダーの署名である必要があります。プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人細則のセクションのコピーを提出してください。
連邦
雇用者識別番号 (FEIN) または個人納税者識別番号 (ITIN) の検証 (社会保障番号が使用されていない場合は、最新の内国歳入庁 (IRS) が生成した文書を提出することにより。受け入れられる唯一の書類には、IRS が作成したレター 147-C、IRS が作成したフォーム 941 (雇用主の四半期連邦税申告書)、IRS が作成したフォーム 8109-C (デポジット クーポン)、または IRS が作成したフォーム SS-4 (FEIN/ITIN 割り当ての公式確認通知のみ)。注: 申請書に記載されている申請者または提供者の正式名称は、IRS が作成した文書の名前と完全に一致する必要があります。申請者/提供者は、IRS 文書に記載されている事業体の所有者または役員でなければなりません。詳細については、
IRS にアクセスするか、(800) 829-4933 までお電話ください。
事業活動が行われている市および/または郡の
地元のビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注: 申請書に記載されている申請者または提供者の名前と事業所の住所は、すべての地域のライセンスおよび許可に記載されている事業所の名前と事業所の住所と完全に一致する必要があります。営業許可証/許可が必要ない場合は、あなたのビジネスに免許や許可を必要としないことを示す地元の市/郡からの書面による声明を提出してください。詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、
カリフォルニア州郡協会にアクセスしてください。「カリフォルニア州の郡」リンクを選択し、「郡のウェブサイト」を選択します。
架空の商号を使用しており、商号が申請書の正式名称と異なる場合、主たる事業所が所在する郡によって発行された
記録/スタンプが押された架空の商号声明 (FBNS)。たとえば、法人の場合、国務長官に記録されている法人名以外の名前には FBNS が必要です。注: 申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業所の住所、すべての現地の営業許可証/許可証、および FBNS が完全に一致している必要があります。架空の商号が提出されている該当する郡機関を特定するには、
カリフォルニア州郡協会 と「カリフォルニア州の郡」リンク、「カリフォルニア州の郡」リンクにアクセスし、「郡のウェブサイト」を選択してください。
カリフォルニア州均等化委員会によって発行された販売者の許可証。注: 申請書に記載されている申請者または提供者の事業所名と事業所の住所は、販売者の許可証に記載されている事業所名および事業所の住所と一致する必要があります。詳細については、
均等化委員会 をご覧いただくか、(916) 445-6362 までお電話ください。注意:住宅またはLTC施設にのみ処方薬を販売する「非公開」薬局は、販売者の許可を必要としません。
あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
あなたのビジネスが法人である場合、提出された「
定款」と国務長官からの「国内株式会社情報明細書」の写しを添付し、各取締役および役員の所有権および支配権の割合を記載することで、処理の遅延を回避できます。法人の名前やステータスを確認または変更する場合、または詳細については、国
務長官カリフォルニア ビジネス ポータル にアクセスし、「カリフォルニア ビジネス検索」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
商業賠償責任保険(事業、一般、または包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額は300,000ドルです。許容される検証とは、自己保険に加入していることの証拠、または保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償範囲を含む保険証または保険会社が発行した申告書のいずれかです。注: すべてのフォームに記載されている申請者または提供者の名前と事業所の住所 (該当する場合はスイート番号を含む) は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
商業賠償責任保険(事業、一般、または包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額は300,000ドルです。許容される検証とは、自己保険に加入していることの証拠、または保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償範囲を含む保険証または保険会社が発行した申告書のいずれかです。注: 申請書に記載されている申請者または提供者の名前と事業所の住所 (該当する場合はスイート番号を含む) は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
労働者災害補償保険の証明書は、あなたのビジネスに 1 人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州の法律で義務付けられています。許容される検証とは、自己保険に加入していることの証拠、または保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日を含む保険証または保険会社が発行した申告書のいずれかです。労働者災害補償保険が必要ない場合は、説明を提供する必要があります。注: 申請者または保険者の名前と会社の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
事業所が申請者または提供者によって所有されていない場合、署名された賃貸借契約。注: 申請者またはプロバイダーの名前と事業所の住所は、賃貸借契約書に記載されている借手の名前と住所と完全に一致する必要があります。
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