ポータブルイメージングプロバイダーのアプリケーション情報
PEDは、イメージング機器の種類、請求するCPTコード、サービスの技術コンポーネントを提供する技術者の名前、およびサービスの専門コンポーネントを提供する医師の名前を記載したPAVEアプリケーションと一緒にカバーレターをアップロードするように要求します。
申請料
登録証明書
Medi-Calに申請する前に、まずカリフォルニア州公衆衛生局の
放射線保健部門に確認し、「プログラム」、「食品、医薬品および放射線安全」、「放射線保健部門」の順にクリックし、すべての認証、登録、および許可要件を満たしていることを確認してください。
必要書類
次に、必要に応じて以下に示す必要書類を収集し、PAVEアプリケーションの完了時にPAVEにアップロードします。 アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
RHB放射線装置登録および/またはマンモグラフィー装置認証。California Radiology Supervisor Operator Permit(カリフォルニア州放射線監督者オペレーター許可証)、Radiologic Technologist Certificate(放射線技師証明書)、X線技師許可証、および/またはマンモグラフィー放射線技師証明書(該当する場合 )。監督医のための現在の カリフォルニア州医師免許 。 使用されている機器の種類に応じて必要な他のすべての診断書および登録。
プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。 プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、最新の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、
IRS にアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
事業活動が行われる都市および/または郡の
ローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。 営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。 詳細については、市のビジネスライセンスオフィスにお問い合わせいただくか、
カリフォルニア州郡協会にアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクを選択し、「郡のWebサイト」を選択してください。
主たる事業所が所在する郡
によって発行された、記録/スタンプされた
架空の商号明細書(FBNS)(架空の商号を使用しており、かつ、その商号が申請書の正式名称と異なる場合)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と商店の住所、すべての地元の事業許可/許可証、およびFBNSは正確に一致する必要があります。 架空の商号が提出されている該当する郡の機関を特定するには、
カリフォルニア州郡協会 にアクセスし、「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックして、「郡のWebサイト」を選択してください。
現在の 商用車登録 と現在の 商用車保険の証明。
あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結 されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
あなたのビジネスが法人である場合、カリフォルニア州務長官から提出された
定款 のコピー(または、あなたの会社がカリフォルニア州外に拠点を置く場合は国内株式会社の声明)、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。 貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、
カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
請求ごとに100,000ドル以上の金額の専門職賠償責任保険の証明書、およびアプリケーションパッケージに記載されているライセンスを受けた個人ごとに最低年間総額が300,000ドル。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:認可された専門職のライセンスに記載されているプロバイダーの名前は、専門職賠償責任保険の確認にも表示される必要があります。
労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
プロバイダーと監督医との間の現在の契約(該当する場合)。
舗装ポータル
PAVEポータルに進みます。
