認定自閉症サービス(QAS)プロバイダーの組織および個々のアプリケーション情報
QASプロバイダー組織および行動健康治療サービスを提供する個人は、Medi-Calプログラムへの登録を申請できます。QASプロバイダー組織および個々の申請者は、Provider Application and Validation for Enrollment(PAVE)オンライン登録ポータルを通じて電子申請書を提出し、すべての補足書類とともにMedi-Calプログラムへの登録を申請する必要があります。
福祉および機関コード(W&I)セクション14043.75(b)に従って医療サービス部門(DHCS)のディレクターに付与された権限に基づいて、DHCSディレクターは、QASプロバイダー組織およびMedi-Calプログラムへの登録を申請する個人が、Medi-Calメンバーに提供する対象行動医療サービスの払い戻しを受けるための特定のアプリケーションおよび登録要件を確立しています。これらの要件は、特定のW&Iコードセクション14043.15および14043.26を実装し、作成します。そして、そのようなものとして、法律の完全な効力と効果を持っています。詳細については、規制プロバイダーの速報「適格な自閉症サービスプロバイダー組織および行動健康治療サービスを提供する個人のMedi-Cal登録要件と手順」を参照してください。また、この速報は、W&I コード セクション 14043.26 に規定されている他のすべての登録要件に取って代わるものではなく、また排除するものでもありません。
Medi-Calプログラムの要件
行動健康治療サービスは、応用行動分析およびその他の証拠に基づく行動介入サービスで構成されています。これらのサービスには、行動分析評価と行動治療計画の開発が含まれます。さらに、行動健康治療介入サービスは、
州計画の行動健康治療サービスチャートで特定されています。
Beh 鳥類の健康治療サービスは、国家計画で定義されているQASプロバイダー、QAS専門家、またはQAS準専門家によって提供されなければなりません 。
QASのプロ vider組織または個人は、行動健康治療サービスを提供するために登録のためにMedi-Calアプリケーションを提出する申請者として定義されます。医師や外科医、心理学者、理学療法士、作業療法士、結婚および家族療法士の認可、臨床ソーシャルワーカー、臨床カウンセラー、言語聴覚士、聴覚学者など、現在登録経路を持っているQASプロバイダーは、行動医療サービスを提供および請求するためにQASプロバイダーとして登録 する必要はありません 。個々の理事会認定行動アナリスト(BCBA)および教育心理学者は、QASアプリケーションを使用して登録できます。QAS申請者は、個人または企業などの団体である可能性があり、前述のプロバイダー速報のMedi-Cal登録要件と手順セクションに指定されているすべてのMedi-Cal登録要件を満たす必要があります。さらに、登録QASの個人または組織は、サービスを提供するすべての個人がDHCSに報告されていること、およびすべての個人が資格を満たし、行動健康治療サービスの州計画に従ってリストされた監督要件に従っていることを証明する必要があります。詳細については、前述のプロバイダー速報の「構成証明要件」セクションを参照してください。
必要書類
必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
- 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。詳細については、IRSの(800)829-4933までお電話ください。
- プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。署名は、プロバイダが法人でない限り、プロバイダの署名である必要があります。プロバイダーが法人であり、申請書にプロバイダー以外の人物が署名する場合は、署名者が法人を法的に拘束する権限を特定する法人の細則のセクションのコピーを提出してください。
事業活動が行われる都市および/または郡のローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている会社名と勤務先の住所と完全に一致する必要があります。営業許可証/許可証が不要な場合は、お住まいの地域の市/郡から、営業許可証や許可証が不要であることを示す書面による声明を提出してください。詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、カリフォルニア州郡協会にアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックし、「郡のWebサイト」を選択してください。
主たる事業所が所在する郡によって発行された、架空の商号を使用し、かつその商号が申請書の正式名称と異なる場合に発行された、記録/スタンプされた架空の商号明細書(FBNS)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と商店の住所、すべての地元の事業許可/許可証、およびFBNSは正確に一致する必要があります。架空の商号が提出されている該当する郡の機関を特定するには、カリフォルニア州郡協会にアクセスし、「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックして、「郡のWebサイト」を選択してください。
あなたのビジネスが法人である場合、カリフォルニア州務長官から提出された 定款 のコピー(または、あなたの会社がカリフォルニア州外に拠点を置く場合は国内株式会社の声明)、および取締役および役員の名前と役職のリスト、およびそれぞれの所有権と支配権の割合を添付することで、処理の遅延を回避できます。貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。 - 商業賠償責任保険( 事業責任保険、一般賠償責任保険、包括賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書は、請求ごとに100,000ドル以上、年間最低総額は300,000ドルです。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 労働者災害補償保険の証明書 は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社の名前、被保険者の名前、および発効日を含む申告書のいずれかです。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者またはプロバイダーの名前は、保険証書に記載されている被保険者の名前と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 連帯責任契約(DHCS 6217)による後継者責任(該当する場合)。
リソース
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