部族の健康プログラム
部族連邦認定医療センター(FQHC)およびインディアン保健サービス協定覚書(IHS / MOA)プロバイダーは、PAVE(プロバイダーアプリケーションおよび登録の検証)を介して申請書を提出する必要があります。 カリフォルニア州にあるプライマリケアクリニックである部族健康プログラムは 、カリフォルニア州の健康安全法、セクション1206(c)(1)および1206(c)(2)による免許が免除されています。 Medi-Calプロバイダーとして登録することを希望し、免許の免除を主張しているTribal Health Programsは、以下に概説するようにPAVE申請プロセスを完了する必要があります。 部族の健康プログラムは、インディアンの保健サービスまたは部族の638施設が合意のインドの保健サービス覚書(IHS / MOA)プログラムの下で参加することを選択し、または部族638の施設が部族連邦認定医療センター(部族FQHC)として参加することを選択したことを確認する必要があります。 部族の健康プログラムが免許を免除されていない場合は、 カリフォルニア州公衆衛生局(CDPH)から免許を取得し 、「参加の選択」IHS / MOAおよび部族FQHC申請書(DHCS 7108)をDHCSに提出する必要があります。 申請料
注:部族のヒースプログラムは、クリニックサイトがメディケアに登録されていることを示すメディケアおよびメディケイドサービスセンターからの手紙を提供する場合、申請料が免除されることもあります。
必要書類
必要に応じて、以下に示す必要書類を集めて、PAVEの申請完了時にPAVEにアップロードしてください。
アップロードした書類が判読可能であることを確認してください。
- 連邦雇用者識別番号(FEIN)または個人納税者識別番号(ITIN)の確認(社会保障番号が使用されていない場合は、現在の内国歳入庁(IRS)が生成した文書を提出することによるもの。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と完全に一致している必要があります。申請者/プロバイダーは、IRS文書に記載されているエンティティの所有者または役員である必要があります。 詳細については、 IRS に確認するか、(800)829-4933までお電話ください。
- あなたのビジネスがパートナーシップである場合、完全に締結されたパートナーシップ契約。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- あなたのビジネスが法人である場合、提出された定款のコピーと国務長官からの「国内株式会社の情報明細書」を添付することにより、処理の遅延を回避できます。
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貴社の名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータル にアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
- あなたのビジネスが有限責任会社(LLC)である場合、国務長官からの定款のコピーを添付することで、処理の遅延を回避できます。これには、メンバーのリストと、それぞれに所有権と支配権の割合が記載されています。
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LLCの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、 カリフォルニア州国務長官ビジネスポータル にアクセスし、「California Business Search」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
- 法律で義務付けられているように、請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの商業賠償責任保険(事業責任保険、一般賠償責任保険、またはオフィス施設保険)の証明書。 受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。 手記： 部族の健康プログラムは、連邦不法行為請求補償への依存を指摘するカバーレターを提出するか、上記の他の商業賠償責任保険の要件リストの代わりに補償をラップアラウンドすることができます。
- 労働者災害補償保険の証明書は、あなたのビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前と勤務先の住所は、保険証書に記載されている被保険者の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、署名されたリース契約。 注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と完全に一致する必要があります。
- 連帯責任契約(DHCS 6217)による後継者責任(該当する場合)。
- 「参加することを選択する」インディアンヘルスサービス覚書(IHS / MOA)および部族連邦認定ヘルスセンター(部族FQHC)アプリケーション(DHCS 7108)。
舗装ポータル
追加の支援については、
DHCSの部族問題局(TribalAffairs@dhcs.ca.gov)にお問い合わせください。
