歯科用アプリケーション情報
歯科医療提供者は、個人、グループプロバイダー、レンダリングプロバイダー、注文/紹介/処方プロバイダー、またはクロスオーバーのみのプロバイダーとして、 検証および登録のためのプロバイダーアプリケーション (PAVE)オンライン登録ポータルを通じて電子申請書を提出することにより、Medi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録を申請できます。 詳細については、規制当局のプロバイダーの速報 「Medi-Cal Dental Providersの登録に関する更新された要件と手順」を参照してください。
DHCSは、2022年10月31日をもって、歯科医療提供者からの紙の申請を受け付けなくなりました。
歯科医療提供者には、認可された歯科医、登録歯科衛生士、代替診療の登録歯科衛生士、および拡張機能の登録歯科衛生士が含まれます。 ただし、歯科助手、登録歯科助手、または拡張機能の登録歯科助手は、Medi-Calに直接登録または請求することは許可されていません。
PAVEの歯科医療従事者向けリソース
歯科医療従事者のアプリケーション要件
Medi-Cal Fee-For-Serviceプログラムへの登録、登録の変更、または継続的な登録を要求するすべての歯科申請者は、 PAVE のWebサイトにあるPAVEオンラインシステムを通じて電子フォームを提出する必要があります。
優先暫定プロバイダーの資格
認可された歯科医は、優先暫定プロバイダーとしてのMedi-Calプログラムへの登録の検討を要求し、文書化と確認を提供することができます。 優先暫定プロバイダーのステータスは、DHCSの回答期限を180日から150日に短縮します。 ただし、すべてのプログラム要件を満たす必要があります。 優先ステータスは、次のすべてのステートメントに当てはまる場合に満たされる可能性があります。
- 申請者は、カリフォルニア州歯科委員会によって発行された歯科医としての現在の免許を保持しており、滞在、停職、保護観察、またはその他の制限の対象となっているかどうかにかかわらず、取り消されていません。
- 申請者は現在、1975年のノックス・キーン・ヘルスケア・サービス・プラン法に基づいて認可されたヘルスケア・サービス・プランによって歯科医療提供者として登録されています。
- 申請者は、カリフォルニアのメディケイドプログラムMedi-Cal Dentalを通じて特権を取り消したり、停止したりしたことはありません。そして
- 申請者は、Healthcare Integrity and Protection Data Bank/National Practitioner Data Bank(HIPDB / NPDB)に不利なエントリーを持っていません。
大学入学
大学プロバイダーは、認定された大学の歯科学校です。 これらのプロバイダーは、e-Formアプリケーション内で、本学のプロバイダーとして申請する旨を明記し、教員許可証または歯科長を任命する本学からの書簡をアップロードする必要があります。
医師登録のレンダリング
歯科医療提供者グループにサービスを提供する医師は、歯科医療提供者グループにリンクするレンダリングプロバイダーとして電子フォーム申請書を提出する必要があり、有効な医師/外科医の免許と有効な医療一般麻酔許可証を添付する必要があります。
専門登録
「施設ベースのプロバイダー」とは、1つ以上の認可された医療施設または健康関連 施設でのみ Medi-Calの受益者にサービスを提供するプロバイダーとして登録された自然人または専門法人として定義されます。 このタイプの登録の要件と手順の詳細については、規制プロバイダーの速報「施設ベースのプロバイダー」としての登録に関する更新された要件と手順」で概説されています。施設ベースのプロバイダーは、e-Form アプリケーション内で、施設ベースのプロバイダーとして登録を申請することを示し、前述のプロバイダーの掲示板に記載されている認証書を提出する必要があります。
学校を拠点とするプロバイダーは、学校の敷地内で小学生、中学生、または高校生にサービスを提供しています。 これらのプロバイダーは、学校の住所をサービスアドレスとして登録し、電子フォームアプリケーション内で学校ベースのプロバイダーとして申請していることを示し、学校とプロバイダーとの間の署名済み契約をアップロードする必要があります。
移動診療所は、e-Formアプリケーション内で移動歯科診療所としての登録を申請していることを示す必要があります。 これらのプロバイダーは、次のことも必要です。
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カリフォルニア州歯科委員会が発行した移動式歯科医院許可番号を入力し、読みやすいコピーを添付してください。
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法律で義務付けられているように、車両のDMV登録を添付します。そして
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法律で義務付けられているように、彼らの車両保険に添付してください。
代替診療の登録歯科衛生士で、患者を診察するオフィスを持っている人は、カリフォルニア州規則集、タイトル22、セクション51000.60に従って、確立された事業所の要件を満たす必要があります。
あるいは、居住施設、自宅の住居、グループホーム、認可された医療施設でのみサービスを提供する代替診療の登録歯科衛生士、またはビジネスおよび専門職(B&P)コードのセクション1925および1926で許可されているものは、患者にサービスを提供するために特定の確立された事業所の要件を満たす必要はありません。これらのプロバイダーは、サービス住所として行政所在地の住所を使用して登録でき、以下のプロバイダーの速報に記載されている証明を提出することにより、特定の確立された事業所の要件に対する免除を申請できます。
ライセンス
Medi-Calに申し込む前に、まず歯科委員会をチェックして、「ライセンシー」タブに示されているすべてのライセンス要件を満たしていることを確認してください。
必要書類
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現在のカリフォルニア歯科、登録歯科衛生士、代替診療の登録歯科衛生士、および申請者またはプロバイダーの拡張機能ライセンスの登録歯科衛生士。 州外のプロバイダーは、その州に適用される専門ライセンスのコピーを提出する必要があることに注意してください。
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プロバイダーの運転免許証または州発行の身分証明書(米国50州またはコロンビア特別区内で発行)、または申請者またはプロバイダーを法的に拘束する権限を持つアプリケーションに署名する人。
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連邦雇用者識別番号(FEIN)の検証:最新の内国歳入庁(IRS)が作成した文書を提出することによる。 受け入れられる書類は、IRSが作成したレター147-C、IRSが作成したフォーム941(Employer's Quarterly Federal Tax Return)、IRSが作成したフォーム8109-C(デポジットクーポン)、またはIRSが作成したフォームSS-4(FEIN/ITIN割り当ての公式確認通知のみ)のみです。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの正式名称は、IRSが生成した書類の名前と一致している必要があります。 詳細については、IRSにアクセスするか、(800)829-4933までお電話ください。
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事業活動が行われる都市および/または郡のローカルビジネスライセンス、納税証明書、および許可証。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先の住所は、すべての地元のライセンスと許可証に記載されている勤務地名と勤務先の住所と一致している必要があります。 詳細については、市の営業許可事務所にお問い合わせいただくか、カリフォルニア州郡協会のウェブサイトにアクセスして「カリフォルニア州の郡」リンクをクリックし、「郡のウェブサイト」を選択してください。
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主たる事業所が所在する郡によって発行された、架空の商号を使用し、かつその商号が申請書の正式名称と異なる場合に発行された、記録/スタンプされた架空の商号明細書(FBNS)。たとえば、企業の場合、国務長官に記録されている企業名以外の名前にはFBNSが必要です。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの会社名と勤務先住所、すべての地元の営業許可証/許可証、およびFBNSは一致している必要があります。 架空の商号が提出されている該当する郡の機関を確認するには、カリフォルニア州郡協会のWebサイトにアクセスし、[California's Counties]リンクをクリックして、[County Web Sites]を選択してください。
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該当する場合は、適切な委員会(例:Dental Board of CaliforniaおよびDental Hygiene Board of California)によって発行された架空の名称許可証(FNP)。 FNPが適用されるかどうかを判断するには、
カリフォルニア州歯科委員会 又は
カリフォルニア州歯科衛生委員会 ウェブサイト。
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カリフォルニア州平準化委員会が発行した販売者許可証(該当する場合)。注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの商号と事業主の住所は、売り手の許可証に記載されている商号と事業の住所と一致する必要があります。 詳細については、(916)445-6362で均衡化委員会に電話するか、 彼らのWebサイトにアクセスしてください。
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完全に締結されたパートナーシップ契約および修正(お客様のビジネスがパートナーシップである場合)。 処理の遅延は、事業体がジェネラル・パートナーシップかリミテッド・パートナーシップかを示し、以下を提出することで回避できます。
- ジェネラル・パートナーシップの場合、すべてのパートナーのリストと、それぞれの所有権または支配権の割合。又は
- リミテッド・パートナーシップの場合、ゼネラル・パートナーを特定する情報と、各パートナーの所有権または支配権の割合を示すすべてのパートナーのリスト。
- パートナーシップの名称および/またはステータスを確認または変更する場合、または詳細については、カリフォルニア州国務長官ビジネスポータルにアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
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あなたのビジネスが法人である場合の定款。 詳細については、州務長官カリフォルニアビジネスポータルにアクセスし、「カリフォルニアビジネスサーチ」リンクまたはその他の適切なリンクをクリックしてください。
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専門登録を申請する場合を除き、請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額が300,000ドルの商業賠償責任保険(事業責任、一般賠償責任、またはオフィス施設保険)の証明書(詳細については、上記の「専門登録」セクションを参照してください)。受け入れられる検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、発効日、および補償限度額が含まれています。 注:申請書に記載されている申請者またはプロバイダーの名前と勤務先住所(該当する場合はスイート番号を含む)は、保険証書または申告書に記載されている被保険者の名前と住所と一致している必要があります。
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請求ごとに100,000ドル以上、最低年間総額300,000ドルの専門職賠償責任保険の証明書。許容される検証は、保険会社の名前、被保険者の名前、発効日、および補償限度額が記載された保険会社が発行する保険証書または申告書です。 注:プロバイダーの名前は、プロフェッショナルライセンスに記載されているように、プロフェッショナル賠償責任保険の確認にも表示する必要があります。
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労働者災害補償保険の証明書は、専門登録を申請する場合を除き、ビジネスに1人以上の従業員がいる場合、カリフォルニア州法で義務付けられています(詳細については、上記の専門登録セクションを参照してください)。 許容される検証は、自家保険に加入していることの証拠、または保険会社が発行した保険証書または保険会社が発行した申告書のいずれかで、保険会社の名前、被保険者の名前と事業所の住所、および発効日が含まれています。 労災保険が不要な場合は、説明が必要です。 注:申請者または提供者の名前は、保険証書の被保険者の名前と一致する必要があります。
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署名されたリース契約(事業施設が申請者またはプロバイダーによって所有されていない場合、専門登録を申請する場合を除きます)(詳細については、上記の専門登録セクションを参照してください)。 注:申請者またはプロバイダーの名前と会社の住所は、リース契約の賃借人の名前と住所と一致する必要があります。
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連帯責任契約( DHCS 6217) による後継者責任(該当する場合)。
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Specialized Enrollmentの追加書類
施設ベースのプロバイダーは、e-Form アプリケーション内で、施設ベースのプロバイダーとして登録を申請することを示し、前述のプロバイダーの掲示板に記載されている認証書を提出する必要があります。
学校を拠点とするプロバイダーは、学校の住所をサービスアドレスとして登録し、e-Formアプリケーション内で学校ベースのプロバイダーとして申請していることを示し、学校とプロバイダーとの間の署名済み契約をアップロードする必要があります。
移動診療所は、e-Formアプリケーション内で移動歯科診療所としての登録を申請していることを示す必要があります。 これらのプロバイダーは、次のことも必要です。
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カリフォルニア州歯科委員会が発行した移動式歯科医院許可番号を入力し、読みやすいコピーを添付してください。
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法律で義務付けられているように、車両のDMV登録を添付します。そして
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法律で義務付けられているように、彼らの車両保険に添付してください。
- 代替診療登録の登録歯科衛生士
居住施設、在宅者の住居、グループホーム、認可された医療施設、またはB&Pコードのセクション1925および1926で許可されている場合にのみサービスを提供する代替診療の登録歯科衛生士は、サービス住所として行政所在地の住所を使用して登録することができ、前述のプロバイダー速報に概説されている証明を提出することにより、特定の確立された事業所の要件に対する免除を申請することができます。
舗装ポータル
PAVEポータルに進みます。
